La Haute Autorité de Santé a émis des nouvelles recommandations sur la prise en charge des condylomes en novembre 2024 (Prise en charge thérapeutique des patients atteints de condylomes ano-génitaux). Cet article a pour but de synthétiser ces dernières en ce qui concerne les condylomes vulvaires (les recommandations traitent également des condylomes anaux, urétraux et vaginaux).
- Généralités
Les condylomes, première infection sexuellement transmissible en fréquence dans le monde, sont dus aux HPV 6 et 11 dans 90% des cas. Ils concernent jusqu’à 5% de la population générale. Cette fréquence en fait un enjeu économique de santé important. La transmission est majoritairement sexuelle et par auto-contamination (indirecte de façon anecdotique). La période d’incubation peut varier de quelques semaines à plusieurs mois ou années. La régression spontanée est possible (environ 40 à 60% dans les 6 mois) et le taux de récidive est important, y compris après traitement (30 à 60%). A noter que la transformation maligne ne concerne pas les condylomes mais qu’ils peuvent être associés à des lésions intra épithéliales de haut grade en cas de co-infection avec un ou des HPV oncogènes. La localisation vulvaire représente la moitié des condylomes chez la femme, devançant en fréquence la marge anale et la région périnéale.
- Traitements de première ligne
Les traitements de première ligne recommandés sont la cryothérapie, l’imiquimod et la podophyllotoxine (ces deux molécules ayant l’AMM dans cette indication). La cryothérapie, simple de réalisation en consultation, faisable sans anesthésie locale et peu douloureuse est une très bonne alternative en première intention. L’imiquimod (Aldara*), s’applique en topique la nuit, au moins 6 à 10h, 3 jours par semaines non consécutifs et ce pour une durée maximum de 16 semaines. La podophyllotoxine (Condyline 0,5%*) n’existe qu’en solution avec applicateurs en France. Elle s’applique matin et soir, 3 jours par semaine consécutifs pour une durée maximum de 5 semaines. Ces deux traitements locaux doivent être prudemment appliqués, uniquement sur les lésions afin de ne pas brûler la peau saine. Des crèmes émollientes et cicatrisantes peuvent bien sur être associées. Ils peuvent être couplés à de la cryothérapie dans les suites de celle-ci.
- Traitements de deuxième ligne
En cas de résistance aux traitements de première ligne sus-cités, les traitements physiques ablatifs sont indiqués. La résection chirurgicale, l’électrochirurgie et le laser CO2 sont des possibilités, réalisés sous anesthésie locale, loco-régionale ou générale. La nature des soins post-opératoires et la durée de cicatrisation vont varier en fonction de l’étendue des lésions.
L’acide trichloracétique est également une possibilité en seconde ligne. L’application se fait deux fois par semaine par le praticien au cabinet. Celle-ci est assez génératrice de douleurs et nécessite souvent une anesthésie locale. Le contact avec les lésions doit être d’au moins 4 heures. Les ulcérations post traitement ne sont pas rares. En cas d’échec, les traitements de troisième ligne nécessitent des avis spécialisés, souvent dans des services de dermatologie plutôt que de gynécologie (injection de BCG/bléomycine/interféron, rétinoïdes, photothérapie dynamique…).
- Population immunodéprimée
La présence de condylome vulvaire dans cette population doit mener systématiquement à un examen spécialisé gynécologique et proctologique. Le risque majoré de cancers HPV-induits doit faire pratiquer une biopsie facilement, surtout sur les condylomes volumineux. Chez les femmes vivant avec le VIH, l’apparition de condylomes vulvaires doit faire rechercher une mauvaise observance du traitement et faire vérifier le taux de CD4. Les indications de traitements sont identiques à la population générale non immunodéprimée.
- Femme enceinte
L’abstention thérapeutique en cas de lésions peu étendues et non gênantes est tout à fait possible. Les indications de césarienne pour condylomes sont rarissimes (obstacle praevia et lésions à risque de saignements excessifs). En cas de traitement nécessaire, les traitements physiques sont indiqués en première intention (cryothérapie, laser ou électrochirurgie). Le timing de leur réalisation est important afin d’être en phase cicatrisée au moment de l’accouchement. Il est néanmoins possible si besoin en cas d’échec des traitement ablatifs d’appliquer des traitements locaux, en premier lieu l’acide trichloractéique (aucune absorption) et l’imiquimod (Aldara*) plutôt après 10SA pour lequel les données du CRAT sont très rassurantes. A l’inverse la podophyllotoxine est contre-indiquée en raison d’effets anti-mitotiques.
- Population pédiatrique
L’apparition de condylomes vulvaires chez l’enfant n’est pas forcément corrélée à des sévices sexuels. La majorité des condylomes survenant dans ce contexte sont dus à une transmission non sexuelle (20% environ d’abus sexuel en cas de condylomes ano-génitaux chez l’enfant). Il est conseillé d’examiner la famille proche vivant sous le même toit. Aucun traitement usuel n’a l’AMM chez l’enfant. Il est conseillé de suivre le même algorithme que pour l’adulte en apportant une attention extrême à la prise en charge de la douleur. Enfin, la clairance naturelle du virus est nettement plus importante que chez l’adulte avec dans certaines séries plus de 75% de guérison spontanée, l’abstention est donc une possibilité à privilégier.