Le développement des organes génitaux est un processus séquentiel qui débute en période néonatale puis pré-pubertaire pour aboutir à l’établissement d’un dimorphisme sexuel. Sont à distinguer :
- la détermination du sexe : orientation mâle (testicule) ou femelle (ovaire) de la gonade primitive
- La différenciation sexuelle : développement des organes génitaux internes et externes
Les malformations des organes génitaux externes (OGE) s’inscrivent dans le vaste champ étiologique des VDG (Variation du Développement Génital) qui sont définis par une inadéquation entre le sexe génétique, gonadique et morphologique. Seront alors observés une insuffisance de masculinisation plus ou moins complète des OGE des fœtus 46XY ou un excès de virilisation des OGE des fœtus 46XX.
Les anomalies du développement sexuel ne sont pas exceptionnelles (prévalence 1/300 nouveau-nés dont 1/5000 ayant des anomalies complexes) mais représentent des situations complexes et anxiogènes dont la qualité de la prise en charge pré et postnatale est fondamentale pour les parents et donc l’enfant.
Les causes des variations du développement génital peuvent être hormonales, génétiques et environnementales. Les RCIU sont un facteur de risque de VDG 46XY (et seraient plus fréquents dans les formes sévères).
Des malformations associées sont retrouvées dans environ 15% des cas (anomalies des extrémités distales, malformation cardiaque, anomalies rénales et de voie excrétrice, dysmorphie faciale, anomalies digestives, artère ombilicale unique...).
En période anténatale, une VDG est à évoquer sur des critères différents en fonction du sexe présumé.
1. CHEZ LE FŒTUS MASCULIN
Sur des anomalies des bourses : la cryptorchidie est physiologique avant 32SA. Lorsqu’elle est bilatérale ou unilatérale et associée à une anomalie de la verge, un avis par un endocrinologue pédiatre est nécessaire.
Sur des anomalies de la verge : le diagnostic le plus souvent évoqué en cas de tubercule génital court et coudé est celui d’hypospadias (défaut de fermeture de la gouttière urétrale).
Le Doppler couleur visualisant un trajet ventral anormal du jet urinaire. En cas d’aspect d’urètre se terminant à la limite du scrotum ± associé à un scrotum bifide, un bilan morphologique complémentaire est essentiel.
Plus rarement, l’ouverture de l’urètre se fait à la face dorsale correspondant à un épispade. Lorsque cette ouverture se prolonge vers la vessie, il s’agit d’une exstrophie vésicale. Quelques rares cas de micropénis isolé, qui sont à distinguer d’une verge enfouie voire d’une transposition pénoscrotale, peuvent être observés.
2. CHEZ LE FŒTUS FÉMININ
Les anomalies concernent les lèvres et/ou le clitoris. La plus fréquente reste la virilisation des OGE avec une fusion des grandes lèvres et une hypertrophie clitoridienne en cas d’hyperplasie congénitale des surrénales. Ces données peuvent échapper à un examen de routine mais elles sont cruciales car elles peuvent être une urgence vitale à la naissance.
Une consultation rapide auprès d’un endocrinologue pédiatre et/ou d’un urologue pédiatre est possible. Elle permettra d’expliquer aux parents la prise en charge postnatale à envisager au regard des résultats des examens complémentaires alors disponibles, de la nécessité ou pas de réaliser un bilan à la naissance et, dans certains cas, de retarder la déclaration de sexe à la naissance. Une recherche de la séquence SRY dans le sang maternel (possible dès 6-7 SA) et une amniocentèse sont à discuter au cas par cas. Cette dernière permettant la réalisation d’un bilan hormonal et d’une étude génétique ou cytogénétique. La prise en charge prénatale est essentielle pour déterminer le lieu d’accouchement et éviter les transferts secondaires dans un Centre Hospitalier Spécialisé Expert avec une prise en charge pluridisciplinaire (Endocrinologue Pédiatre, Urologue Pédiatre, Généticien, Psychologue) avant la déclaration de sexe de l’enfant et/ou débuter un traitement médical en urgence (syndrome de perte de sel) ou chirurgical (cloaque), le cas échéant.
Une évaluation postnatale pluridisciplinaire rapide (incluant endocrinologue pédiatre, urologue pédiatre, généticien et psychologue) permet de confirmer la VDG et d’organiser la prise en charge après discussion du dossier en RCP nationale (CRMR – DEV GEN).
L’accouchement peut se faire par voie basse. Un accouchement dans un milieu spécialisé (maternité de type III avec service de Chirurgie Pédiatrique Uro-Viscérale, Radiologie Pédiatrique, Réanimation Néonatale et Endocrinologie Pédiatrique) peut être recommandé, selon les données de l’échographie prénatale, pour éviter la séparation mère-enfant à la naissance et permettre les dosages hormonaux et génétiques dès les premiers jours de vie (J1-J3).
Le choix/la détermination du sexe à la naissance reste une étape difficile et doit reposer sur une équipe pluridisciplinaire expérimentée (centres experts).
La prise en charge post natale immédiate consistera, dans un premier temps, à éliminer une urgence médicale (hyperplasie congénitale des surrénales avec syndrome de perte de sel) ou chirurgicale (cloaque). Une évaluation à la naissance sera faite par un endocrinologue pédiatre et/ou un urologue pédiatre pour savoir si un bilan hormonal et/ou génétique est nécessaire et surtout, si la déclaration de sexe à l’état civil doit attendre le résultat de ces examens ou pas.
Depuis la loi relative à la bioéthique d’août 2021, tous les dossiers d’enfants présentant une VDG marquée sont discutés en réunion de concertation pluridisciplinaire nationale (CRMR – DEV GEN) qui a pour but d’établir le diagnostic de la variation et d’en proposer une prise en charge individualisée. Cette législation a été mise en place pour donner la possibilité à l’enfant de participer aux décisions thérapeutiques qui le concernent en privilégiant le report éventuel des interventions médicales, dans le respect des principes de nécessité médicale, de l’objectif fonctionnel souhaité et des moyens techniques proportionnés utilisés.
En cas d’hyperplasie congénitale des surrénales, les grossesses ultérieures doivent être suivies et encadrées par le CPDPN et le CRMR – DEV GEN car des prises en charges précoces peuvent être discutées.