Cancer du sein après une irradiation pour une maladie de Hodgkin : quelle surveillance ?

Grâce au progrès thérapeutique la survie à 10 ans d'une patiente traitée pour un lymphome hodgkinien dépasse les 80%. De fait, les seconds cancers sont maintenant la principale cause de décès chez les longues survivantes d'une maladie de Hodgkin (mdH). Le cancer du sein est  la tumeur la plus fréquente chez ces femmes. Pour une patiente âgée de 30 ans, le risque de développer un cancer du sein est multiplié par 6 par rapport à la population générale avec un risque de 20 à 40 survenues de cancers du sein pour 10 000 par an, c'est essentiellement en raison de la radiothérapie, notamment des irradiations en mantelet, les incidences variant en fonction de l'âge lors de l'irradiation, de la dose de radiothérapie, de l'étendue des champs.

Il a été mis en évidence que ces cancers du sein surviennent à un âge médian de 42 ans contre 61 ans dans la population générale, ils sont plus fréquemment bilatéraux (1). Dans cette série on notait un risque cumulé à 5 ans de cancer controlatéral métachrone de 18% versus 6% chez les témoins ayant eu un cancer du sein « sporadique ». Dans la série de M. de Bruin, l’incidence cumulée à 30 ans a été de 19%, en revanche pour les femmes traitées avant l'âge de 21 ans il a été de 26%, le risque restant élevé sur une période de suivi au long cours (> 30 ans) (2). Le risque était majoré, là encore, en cas d'irradiation en mantelet par rapport à une irradiation médiastinale exclusive pour une dose identique (SIR = 2,7). Il faut noter que les femmes qui avaient gardé une fonction ovarienne intacte avaient un risque accru de cancer du sein par rapport à celles qui avaient une fonction ovarienne altérée ou une ménopause induite notamment après une chimiothérapie. Le surrisque de cancer du sein semble disparaitre chez les femmes âgées de plus de 41 ans lors du traitement pour leur maladie de Hodgkin. Dans l’étude CCSS (Childhood Cancer Survivor Study), les patientes traitées pour une mdH (avant 21 ans) ont une incidence cumulée de cancer du sein à l’âge de 50 ans de 35% (29-40), incidence identique à celle d’une femme porteuse d’un variant pathogène BRCA1 (3) (Figure 1). Le temps médian entre le diagnostic de mdH et la survenue d’un cancer du sein a été de 23 ans (7-41 ans). Le risque augmente 5 à 9 ans après le traitement initial avec un pic entre 15 et 19 ans après mais se poursuit pendant plus de 30 ans. 

Les cancers du sein survenant dans ces circonstances sont pour certains plus agressifs : davantage de grade 3, de tumeurs non-hormonodépendantes et triples négatives (4-6). D’autres cependant, notamment chez les femmes bénéficiant d’une surveillance régulière retrouvent des cancers avec des facteurs de bon pronostic et si la mortalité globale est plus élevée qu’attendue, la mortalité spécifique par cancer du sein est identique (7).

Les traitements ont évolué au fil des années et une série hollandaise regroupant 3905 personnes traitées entre 1965 et 2000 n’a pas retrouvé de différences dans le risque de survenue d’un cancer du sein entre les femmes traitées entre 1989-2000 de celles traitées entre 1965-1976 et de celles entre 1977-1988. Le risque était cependant moindre en fonction des champs d’irradiation notamment ceux n’impliquant pas la région axillaire (8).

D’un point de vue radiologique la majorité de ces tumeurs semblent se présenter sous la forme de masse, mais il existe également des CIC révélés par des microcalcifications. Dans l’étude de Sung sur le dépistage par IRM de ces cancers du sein radio-induits, 30% des lésions se présentaient exclusivement sous la forme de masse, 30% uniquement par des microcalcifications, 20% par l’association des deux et 20% par des rehaussements non-masse (9).

Le bénéfice d’ajouter l’IRM à la mammographie a été démontrée chez ces patientes jeunes avec une nette augmentation de la sensibilité (tableau 1)

Tableau 1 d’après Lago BM, Radiol Bras. 2023 Mai/Jun;56(3):145–149

Quelle surveillance ?

L’ACR[1] recommande chez les femmes ayant été traitées par une radiothérapie thoracique (dose cumulée ≥ 10 gys) avant 30 ans d’effectuer une mammographie numérique ou une tomosynthèse et une IRM annuelle à partir de 25 ans ou 8 ans après la fin du traitement s’il a été effectué plus tard (10).  

L’international Guideline Harmonization Group recommande également pour les femmes ayant été traitées par une irradiation thoracique ≥ 10 gys une mammographie et une IRM mammaire annuelles au moins jusqu’à l’âge de 60 ans (11). La surveillance devant débuter à 25 ans ou 8 ans après la fin de la radiothérapie.

Références :

1. Elena B. Elkin J Clin Oncol 29 :2466-2473. © 2011
2. J Clin Oncol 27 :4239-4246. © 2009
3. Moskowitz C.S., J Clin Oncol 32:2217-2223. © 2014
4. Koo E, Ann Surg Oncol. 2015; 22:545–51.
5. Horst KC Ann Oncol. 2014; 25:848–51,
6. Demoor-Goldschmidt C. Br J Radiol. 2018 Jun ;91(1086) :20170824
7. Elkin EB, J Clin Oncol 29, 2466-2473(2011
8. Schaapveld M. N Engl J Med 2015 ;373 :2499-511
9. Radiology. 2011 Apr;259(1):65-71
10. Debra L. Monticciolo, J Am Coll Radiol 2023;20:902-914.
11. Mulder R L, J Clin Oncol 38 :4194-4207. © 2020