Reste-t-il une indication aux inséminations intra-utérines dans l’infertilité inexpliquée ou dans l’hypofertilité masculine modérée?

Introduction

L’infertilité inexpliquée toucherait 15% de la population infertile. Elle est définie par l’absence de survenue de grossesse à 1 an ou plus d’exposition, sans cause retrouvée.

L’Agence de Biomédecine recense en 2023 la réalisation de 46 653 cycles d’inséminations intra-utérines (IIU), soit 28% de l’ensemble des tentatives d’Assistance Médicale à la Procréation (AMP) en France (y compris don de gamètes) versus 60 158 ponctions en vue de fécondation in vitro (FIV) (1,ABM). Ces cycles d’inséminations contribuent à 21,1% (n= 5 790) des naissances issues d’une AMP répertoriée en 2023 (14,8 % pour les IIU avec spermatozoïdes du conjoint et 6,3% pour les IIU avec spermatozoïdes issus de tiers donneur). Nous allons dans un premier temps voir comment et pourquoi la FIV est souvent proposée en 1^ère intention, puis approfondir les raisons de prôner encore l’insémination en 1^ère intention en 2026.

Partie 1 : pourquoi proposer la FIV d’emblée?

Un gain de temps?

Face à des couples accédant tardivement à leur projet de parentalité, face à leur souhait d’accéder rapidement à la parentalité, et face à la généralisation de l’AMP, il est parfois plus facile de proposer une technique plus rentable en terme de chances de grossesse par cycle. En effet, les taux d’accouchement selon la technique, tous âges confondus, montrent une supériorité franche de la FIV par rapport aux IIU : 25% versus 11%, sans don.

Tableau 1 : AMP2. Taux d’accouchements selon la technique et le recours à des tiers donneurs, tous âges confondus. ABM 2023

Tableau 2 : AMP9. Taux d’accouchements selon l’âge de la femme, le type d’AMP et le recours ou non au don de spermatozoïdes. ABM 2023

L’influence des recommandations

Les recommandations NICE (National Institute for Health and Care Excellence) publiées en 2013 (2) privilégiaient pour l’infertilité inexpliquée, de réaliser une “période d’expectative” (expectant management) avec des rapports sexuels réguliers plutôt que des IIU. Les experts évoquaient un taux de grossesse spontanée dans cette population de 2 à 4% par cycle menstruel, ainsi qu’un taux de conception à 1 an d’expectative de 15% et de 35% à 2 ans (3).

A l’époque, certains ont vu dans les recommandations NICE à destinée des praticiens de Grande Bretagne une opportunité de simplifier le recours à l’AMP avec tout d’abord la réalisation d’un bilan à 1 an, puis, en cas d’infertilité inexpliquée, la réassurance des couples, et enfin un passage en FIV à 2 ans d’infertilité. Cette pratique a pu permettre une harmonisation des pratiques, et une adaptation aux délais de prise en charge de certains centres (souffrant de délais de programmation), même si ces recommandations n’ont pas fait l’unanimité à l’époque (4).

En effet, en 2013, seules 2 études prospectives (5 et 6) avaient comparé la réalisation d’IIU face à l’expectative, avec pour l’une, des inseminations sur cycles non stimulés, et pour l’autre, des taux de grossesse en cycle d’IIU monofolliculaire de 5%.

Depuis, plusieurs études ont été publiées, dont celle, randomisée de Farquhar and al(7)

qui comparait IIU et expectative chez n= 201 couples et qui montrait une nette supériorité de l’insémination, même dans une population à pronostic défavorable puisque consultant à 40- 46 mois de délai d’infertilité.

Ces mêmes recommandations NICE proposaient un recours à la FIV après 2 ans d’infertilité.

En effet, plusieurs études ont montré une nette supériorité de la FIV par rapport à l’expectative, d’autant plus si le délai de conception est long. Par exemple, l’étude de Hughes en 2004 (8) qui mettait en évidence un taux de naissance vivante supérieur avec un OR : 22.0 (2.56-189.38). N = 139, dans une population avec en moyenne 56 mois d’infertilité (8).

Mais qu’en est-il de la comparaison des cycles d’insémination par rapport à un cycle de FIV?

L’étude randomisée de Van Rumste et al (9) en 2013 même sur effectif limité (n=116 couples) n’a pas montré de difference significative de la FIV (1 cycle avec 1 transfert) sur 3 cycles d’insémination avec stimulation. Il existe d’autres études, dont le niveau de preuve reste faible à modéré.

C’est pourquoi, les recommandations NICE ont été détrônées par celles de l’EHSRE publiées en 2023 (10) qui préconisent comme traitement de première intention de l’infertilité inexpliquée la réalisation d’inséminations intra-utérines en cycle stimulé, personnalisées selon l’âge, la durée d’infertilité, le pronostic individuel et la discussion couple/médecin, avant un recours à la FIV si besoin.

En France, les centres d’AMP se comparent grâce à leur nombre respectif de ponctions annuelles, leur taux de grossesse. Les centres préconisant un passage rapide en FIV peuvent gonfler leur taux de grossesse par cycle de FIV. Ainsi, les centres se voient peut-être encouragés malgré eux à recourir rapidement à la FIV.

Partie 2 : pourquoi garder une place première aux inseminations?

Pour démarrer, il est important de rappeler les facteurs prouvés de bon pronostic d’une insemination intra-utérine

• Âge de la femme et IMC
• Nombre de spermatozoïdes inséminés > 10M (11)
• Stimulation ovarienne par gonadotrophine (11)
• Soutien de la phase lutéale par progesterone si stimulation ovarienne (11)
• Un délai entre la preparation spermatique et l’insémination de 40 à 80 min (12)
• Stimulation bifolliculaire, épaisseur endométriale, délai de conception / d’infertilité, TMS.

Bonne acceptabilité par les couples

Le recours à l’AMP peut ébranler un couple et retentir sur sa qualité de vie. Le caractère peu invasif, léger en terme de stimulation et surveillance peut séduire des couples.

Par rapport à l’expectative prônée par NICE en 2013, les patients apprécient de devenir acteurs de leur prise en charge et d’optimiser leur fertilité de couple.

Un coût-efficacité favorable pour la sécurité sociale

Un cycle d’insémination serait environ moins de quatre fois moins cher qu’un cycle de FIV. A noter que la FIV permet, lorsque le couple souhaite plusieurs enfants, de réaliser, via la vitrification embryonnaire, une sorte de preservation pour le futur… ainsi une tentative de FIV pourrait conduire à l’obtention de plusieurs enfants, diminuant son coût…

Une optimisation de la fertilité de couple en baisse

Plusieurs études montrent une baisse intergénérationnelle de la fréquence des rapports sexuels dans les pays occidentaux (14). De plus, l’âge moyen à la première maternité en France en 2023 selon l’INSEE (15), étant d’environ 29,1 ans, en rapport avec une augmentation des études, ce qui implique une période de vie commune plus longue avant un premier enfant qu’auparavant, bien qu’aucun chiffre officiel ne soit disponible. Certaines études montrent une relation inversement proportionelle entre durée de vie commune et fréquence des rapports sexuels. On peut donc supposer que les couples qui s’exposent à une première maternité ont moins de rapports sexuels que pour les générations précédentes. Ainsi, les inseminations intra-utérines pourraient, dans ces cas là, avoir un reel intérêt pour aider à la fertilité de couple.

De plus, l’étude de Levine et al, publiée en 2017 (16) a mis en evidence une baisse de 52,4% de la concentration spermatique chez les hommes d’Amérique du Nord, Europe, Australie-Nouvelle-Zélande. Cet article a été mis à jour en 2022, confirmant le déclin Mondial.

Dans cette optique-là, on peut supposer que la preparation spermatique réalisée en vue d’une insemination améliore les chances de grossesse, mais sans preuve.

Notons que dans l’hypofertilité masculine, définie par un test de migration survie compris entre 1 et 5 millions de spermatozoïdes progressifs, il est possible de réaliser un double recueil spermatique, dont l’efficacité a été évoquée par une étude rétrospective sur 1979 patients en IIU. Le double recueil était indiqué par un test de migration survie entre 1 et 5M, necessaire pour seulement 6,4% des couples de cette étude. Le 2ème recueil était réalisé à maximum 1 voire 2 heures du 1^er), pour obtenir en moyenne 9 Millions de spermatozoïdes inséminables versus 21 Millions pour le groupe contrôle. Les taux de grossesse étaient comparables (15.4% vs 15.63%; p =0.94) (17).

Conclusion

Le recours en première intention à l’insémination intra-utérine pour les couples consultant pour une infertilité idiopathique ou masculine modérée est à privilégier pour nous, en accord avec des articles préalablement publiés, malgré leur opposition aux recommandations initialement défavorables. Cette attitude est évidemment à adapter aux couples et notamment à l’âge maternel. L’acceptabilité des couples est variable et doit faire partie du choix thérapeutique: certains voient dans l’insémination une opportunité d’optimiser leur fertilité spontanée, tandis que d’autres les subissent en les considérant comme un passage obligé avant d’accéder à la technique de FIV.

Bibliographie

1. https://rams.agence-biomedecine.fr/principaux-chiffres-de-lactivite
2. NICE. Fertility problems: assessment and treatment. Clinical guideline [CG156] : https://www.nice.org.uk/guidance/cg156]
3. Isaksson R, Tiitinen A. Obstetric outcome in patients with unexplained infertility: comparison of treatment-related and spontaneous pregnancies, Acta Obstet Gynecol Scand. 1998 Sep;77(8):849-53. 1998. PMID: 9776600
4. Brami C, Infertilité idiopathique : l’insémination intra-utérine (IIU) a toute sa place dans les prises en charge d’infertilité idiopathique avant le protocole de fécondation in vitro (FIV), gyneco online. https://www.gyneco-online.com/fertilite/infertilite-idiopathique-linsemination-intra-uterine-iiu-toute-sa-place-dans-les-prises
5.  Bhattacharia S, Clomifene citrate or unstimulated intrauterine insemination compared with expectant management for unexplained infertility: pragmatic randomised controlled trial, BMJ, 2008, PMID: 18687718. PMCID: PMC2505091. DOI: 10.1136/bmj.a716
6. Steures P, van der Steeg JW, Hompes PGA, Habbema J D, Eijkemans M, Broekman F, Verhoeve H, Bossuy Pt, van der Veen F, Mol B; Intrauterine insemination with controlled ovarian hyperstimulation versus expectant management for couples with unexplained subfertility and an intermediate prognosis: a randomised clinical trial,  Lancet, 2006. PMID: 16844491. DOI: 10.1016/S0140-6736(06)69042-9
7. Farquhar C. Intrauterine insemination with ovarian stimulation versus expectant management for unexplained infertility (TUI): a pragmatic, open-label, randomised, controlled, two-centre trial. Lancet, 2018. PMID: 29174128. DOI: 10.1016/S0140-6736(17)32406-6
8. Hughes E, Beecroft B,  Wilkie V, Burville L,  Claman P, Tummon I,  Greenblatt E,  Fluker M, Thorpe K. A multicentre randomized controlled trial of expectant management versus IVF in women with Fallopian tube patency. Human Reprod. PMID: 15044399. DOI: 10.1093/humrep/deh209
9. Van Rumste M, Custers M, van Wely M, Koks A, van Weering C, Beckers N, Scheffer G, Broekmans F, Hompes P, Mochtar M, Fulco van der Veen 2, Mol B. IVF with planned single-embryo transfer versus IUI with ovarian stimulation in couples with unexplained subfertility: an economic analysis. PMID: 24456703. DOI: 10.1016/j.rbmo.2013.10.021
10. Guideline Group on Unexplained Infertility; Romualdi D, Ata B, Bhattacharya S, Bosc E , Costello, Gersak E, Homburg R, Mincheva M, Norman R J, Piltonen T, Dos Santos-Ribeiro S, Scicluna D, Somer S, Sunkara S, Verhoeve H R, Le Clef N. Evidence-based guideline: unexplained infertility. PMID: 37599566. PMCID: PMC10546081. DOI: 10.1093/humrep/dead150
11. Chronopoulou E, Gaetano-Gil A, Shaikh S, Raperport C, Al Wattar BH, Ruiz-Calvo G, Zamora J. Optimizing intrauterine insemination: A systematic review and meta-analysis of the effectiveness and safety of clinical treatment add-ons, Acta Obstet Gynecol Scand 2004. PMID: 38961556. PMCID: PMC11426219. DOI: 10.1111/aogs.14858
12. Clinical success of intrauterine insemination cycles is affected by the sperm preparation time. Fauque P, Lehert P, Lamotte M, Bettahar-Lebugle K, Bailly A, Diligent C, Pierrot P, Sagot P. 2014
13. Prognostic indicators for intrauterine insemination (IUI): statistical model for IUI success. M J Tomlinson, J B Amissah-Arthur, K A Thompson, J L Kasraie, B Bentick. PMID: 8921060; Human Reproduction 1996
14. Twengue 2017. Declines in sexual Frequency among Amercian Adults, 1989-2014, Jean M Twengue et al, Arch Sex Behav. 2017. nov
15. INSEE
16. Levine H, Jorgensen N, Martino-Andrade A, Mendiola J, Weksler-Derri D, Mindlis I, Pinotti R, Swan SH. Temporal trends in sperm count: a systematic review and meta-regression analysis HR update Human Reprod update. PMCID: PMC6455044.DOI: 10.1093/humupd/dmx022
17. Gurunath S, Gundlapalli S, Louis J. The Use of Pooled Consecutive Ejaculates in Moderate Male Factor Infertility to Increase Intrauterine Insemination Success. J Hum Reprod Sci 2021 Apr-Jun;14(2):149-155. doi: 10.4103/jhrs.jhrs_27_21. Epub 2021 Jun 28.PMID: 34316230. PMCID: PMC8279056. DOI: 10.4103/jhrs.jhrs_27_21