Nous présentons ici le cas de Mme SLP 58 ans, initialement prise en charge dans le service pour un carcinome in situ (CCIS) du sein droit.
Elle était suivie par ailleurs depuis 2 ans pour un épaississement endométrial réséqué à deux reprises par hystéroscopie opératoire. Le résultat histologique montrait une hyperplasie simple sans signe de malignité. Un kyste ovarien droit de 3cm environ était également connu depuis 2 ans et surveillé par échographie, sans IRM.
A la suite du traitement de son CCIS, un bilan étiologique de l’épaississement endométrial est réalisé avec bilan hormonal complet, FSH LH oestradiol. L’oestradiol était positif à 35 ng/ml avec FSH et LH partiellement freinées.
Un dosage de l’AMH et de l’Inhibine B a également été effectué ainsi qu’une nouvelle IRM.
L’Inhibine B était élevée à 117 pg/ml, AMH négative. L’IRM montrait une masse ovarienne gauche solide de 37mm, se rehaussant selon une courbe de type III, classée ORADS 5. Il s'y associe des signes d'imprégnation hormonale avec adénomyose interne floride diffuse et épaississement endométrial. L'ensemble est compatible avec une tumeur sécrétante de la granulosa. Pas de nodule de carcinose péritonéale.
Le diagnostic de tumeur sécrétante a donc été suspectée, plus précisément celui de tumeur de la Granulosa.
Il a donc été réalisé une chirurgie par coelioscopie avec annexectomie bilatérale après cytologie péritonéale première, hystérectomie du fait d’adhérences de la masse à l’utérus, omentectomie infra-colique et biopsies péritonéales.
L’analyse histologique s’est révélée difficile avec une tumeur d’architecture semblable à un fibrome ovarien ; un second avis a été demandé et le diagnostic de tumeur de la Granulosa a été posé avec mutation FOXL2 retrouvée. Compte-tenu du stade IA, la prise en charge a consisté ensuite en une surveillance simple, rapprochée.
Les tumeurs de la Granulosa adulte sont des tumeurs rares de l’ovaire, appartenant au groupe des tumeurs stromales. Elles représentent environ 2 à 5% des tumeurs ovariennes, et sont des tumeurs de bas grade, de meilleur pronostic que les tumeurs épithéliales. Le risque de récidive est évalué à 30% environ et peut survenir très tardivement, parfois plus de 20 ans après avec une médiane évaluée à 7 ans. La mutation FOXL2 est présente dans 90% des cas. Le dosage de l’Inhibine B est élevé dans 85 à 90% des cas.
Elle est découverte le plus souvent au stade localisé, avec > 50% de stade IA. La prise en charge consiste pour ces stades localisés en une annexectomie bilatérale, stadification par omentectomie infra-colique biopsies péritonéales, curetage utérin avec hystérectomie optionnelle. Pour les patientes de moins de 45 ans souhaitant conserver leur fertilité, une annexectomie unilatérale est possible pour les stades IA.
La préservation utérine pour les stades localisés ne semble pas avoir d’impact sur le pronostic ; Brink et al. ne montre aucune différence sur le risque de récidive entre stadification complète et absence de stadification. Cependant, l’exploration et la stadification de la maladie est importante pour documenter le stade FIGO et adapter le traitement. Le risque de récidive est nettement plus important en cas de tumeur IC et plus (Plett et al.).
En cas de tumeur sécrétante, il peut y avoir des lésions endométriales associées, hyperplasie endométriale voire cancer de l’endomètre, diagnostiquées devant des métrorragies post-ménopausiques. De plus, comme chez cette patiente, le risque de cancer du sein est également augmenté. Nasioudis et al. rapporte sur une base de données de 1908 patientes, une incidence de 72 cas de cancer du sein soit 4,14%, et 53 cas de cancers de l’endomètre soit 2,78%.
Karstensen et al. a très récemment présenté une étude de cohortes rétrospectives danoises et allemandes afin d’évaluer la coexistence et l’impact des lésions endométriales associées. Dans ses deux cohortes, les saignements anormaux étaient présents dans 40% des cas, et le cancer de l’endomètre associé était présent dans 8 et 9% des cas. La présence de saignements anormaux et/ou hyperplasie endométriale et/ou cancer de l’endomètre étaient associés à des stades FIGO précoces ; en effet, ces symptômes permettaient un dépistage plus précoce de la maladie. La présence d’un cancer de l’endomètre n’impactait pas la survie globale. Les auteurs ne retrouvaient pas non plus de différence sur la survie globale et sans récidive en cas de stadification complète versus préservation utérine ; cependant, le risque de récidive est plus important en cas de stade IC et plus, d’où l’importance de ne pas méconnaitre une atteinte plus étendue.
Le traitement adjuvant repose sur la chimiothérapie adjuvante pour les stades II à IV, et doit être discuté pour les stades IC2-IC3 bien que le bénéfice soit encore incertain.
En conclusion, les tumeurs sécrétantes et en particulier la tumeur de la Granulosa doit être recherchée devant des lésions endométriales récidivantes inexpliquées. Une échographie pelvienne puis IRM en fonction, et un bilan hormonal avec dosage des marqueurs tumoraux Inhibine B et AMH peuvent guider le diagnostic.
Bibliographie
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- Ray-Coquard I, Morice P, Lorusso D, et al. Non-epithelial ovarian cancer: ESMO Clinical Practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2018
- Brink GJ, Groeneweg JW, Sickinghe AA, et al. Is it time to abandon staging surgery and prolonged follow-up in patients with primary adult-type granulosa cell tumor? J Ovarian Res 2025
- Plett H, Ricciardi E, Vacaru V, et al. Adult ovarian granulosa cell tumors: analysis of outcomes and risk factors for recurrence. Int J Gynecol Cancer 2023
- Nasioudis D, Wilson E, Mastroyannis SA, et al. Increased risk of breast and uterine cancer among women with ovarian granulosa cell tumors. Anticancer Res 2019
- Sven Karstensen, Geertruid Johanna Brink, Kirsten Jochumsen, et al. Endometrial pathology and surgical extent in ovarian adult granulosa cell tumor: associations with stage and survival. Am J Obstet Gynecol 2026 Jun