La stéatose hépatique associée à un dysfonctionnement métabolique (MASLD) est la maladie hépatique chronique la plus fréquente dans le monde, touchant environ 30% de la population adulte. Elle représente un spectre pathologique allant de la simple stéatose à la cirrhose.
La péri-ménopausique représente une période charnière de changements métaboliques et hormonaux qui influence directement la santé hépatique et cardio-métabolique. La carence estrogénique favorise une redistribution du tissu adipeux, une accumulation de graisses dans le foie et une insulinorésistance. Après la ménopause, la prévalence féminine de MASLD devient similaire, voire supérieure, à celle observée chez les hommes.
A l’heure actuelle, même si les études précliniques démontrent que les œstrogènes atténuent la stéatose hépatique et la fibrose, nous manquons de données concernant l’impact du traitement hormonal de la ménopause (THM) sur la progression de la MASLD vers des événements hépatiques sévères (major adverse liver outcomes= MALO), tels que la progression de la fibrose hépatique, la cirrhose, la décompensation hépatique ou le carcinome hépatocellulaire.
Les recommandations actuelles préconisent l’utilisation du THM en cas de symptômes climatériques invalidants et dans la prévention de l’ostéoporose. Son impact sur les paramètres métaboliques et cardiovasculaires est maintenant bien établi à l’inverse de son rôle sur le foie.
Une équipe de Liverpool a publié une étude dans la revue Liver International qui évalue l'impact d’un traitement hormonal (TH) sur les événements cliniques hépatiques majeurs (MALO) chez les femmes en péri-ménopause atteintes de MASLD préexistante, ainsi que ses effets sur la santé cardio-métabolique, notamment le risque de diabète de type 2 et les événements cardiovasculaires majeurs.
Cette étude de cohorte rétrospective repose sur l’analyse de dossiers en utilisant la plateforme TriNetX de données mondiales en récupérant les dossiers médicaux. Etaient inclues les patientes en péri-ménopause (40 à 65 ans) présentant une MASLD. Les patientes présentant une contre-indication au TH, une pathologie hépatique d’origine non métabolique ou un diagnostic de MALO antérieur étaient exclues. L’inclusion débutait soit lorsqu’un TH était initié (estrogènes et/ou progestérone) soit lorsque le diagnostic de la ménopause était posé. Les patientes étaient suivies jusqu'à la survenue d’un premier diagnostic de MALO, le décès, la perte de suivi ou pendant 5 ans maximum.
Le critère de jugement principal était un premier diagnostic de MALO composite documenté dans les dossiers de santé électroniques des patientes : hypertension portale, varices œsophagiennes ou gastriques, ascite, péritonite bactérienne spontanée (PBS), encéphalopathie hépatique, syndrome hépatorénal ou pulmonaire, insuffisance hépatique ou cirrhose, carcinome hépatocellulaire et transplantation hépatique.
Les critères de jugement secondaires comprenaient les critères chaque MALO analysé de manière individuelle ainsi qu'un critère composite d’évènements cardiovasculaires majeurs (syndrome coronarien aigu, accident vasculaire cérébral, insuffisance cardiaque, maladie vasculaire périphérique ou décès par arrêt cardiaque), et séparément, le diabète de type 2 (DT2).
Résultats :
- L’étude a inclus un total de 80 089 patientes, après appariement par un score de propension 1:1 sur 48 co-variables, 21 639 patientes ont été incluses dans chaque bras.
- Le TH était associé à une réduction du risque de MALO de 20 % (HR 0,80 ; IC 95 % 0,71-0,90).
- Plus précisément, les risques d'ascite ou de péritonite bactérienne spontanée (HR 0,78 ; 0,64-0,95) et d'insuffisance hépatique ou de cirrhose (HR 0,75 ; 0,63-0,90) étaient réduits.
- Sur le plan cardio-métabolique, on observe une réduction des évènements cardiovasculaires majeurs (HR 0,90 ; 0,83-0,99) et de diabète de type 2 (HR 0,90 ; 0,84- 0,96).
- A noter qu’il n’a pas été retrouvé de risque significativement plus élevé de cancer du sein ou de maladie thromboembolique veineuse. Le TH était associé à une réduction significative du risque de cancer de l'endomètre (HR 0,49 ; 0,40-0,61).
Concernant les analyses de sensibilité :
- Obésité :
- Chez les patientes présentant une obésité légère à modérée (IMC < 40 kg/m²), le TH était associé à une réduction significative du risque de MALO (HR 0,80 ; 0,70–0,92) et de DT2 (HR 0,89 ; 0,82–0,97), mais pas de diminution du risque d’évènement cardiovasculaire majeur (HR 0,93 ; 0,84–1,04).
- Chez les patientes présentant une obésité sévère (IMC > 40 kg/m²), le TH n'était associé qu'à une réduction du risque de DT2 (HR 0,81 ; 0,68–0,96) ; sans modification du risque de MALO et d’évènements cardiovasculaires majeurs.
- Type de TH :
- Le TH à base d’œstrogènes seuls était associé à une diminution du risque de MALO (HR 0,83 ; 0,72–0,95), de DT2 (HR 0,85 ; 0,78–0,92) et d’évènements cardiovasculaires majeurs (HR 0,88 ; 0,78–0,98), tandis que les patientes utilisant un TH à base de progestérone seule, sans œstrogène, n’avaient pas de réduction significative de ces risques.
- Si le TH est poursuivi au moins 6 mois :
- Le risque associé de DT2 (HR 0,81 [0,74–0,88]) et d’évènements cardiovasculaires majeurs (HR 0,85 [0,76–0,96]) était réduit.
- Le risque associé de MALO était réduit de manière non significative (HR 0,88 [0,76–1,02]), bien qu'il existait une réduction significative du risque associé d'hypertension portale (HR 0,61 [0,44–0,834]), d'ascite et de PBS (HR 0,73 [0,56–0,943]) et de CHC (HR 0,45 [0,21–0,98]).
Ce qu’il faut retenir de cette étude :
Les résultats de cette grande cohorte suggèrent que les femmes atteintes de MASLD préexistante qui reçoivent un TH contenant un oestrogène, comparées à celles qui n'en reçoivent pas, ont un risque inférieur de 20 % d'événement hépatique majeur. Cette réduction est principalement liée à des taux plus faibles d'ascite, de péritonite bactérienne spontanée, de cirrhose et d'insuffisance hépatique. Cet effet protecteur concerne particulièrement les patientes présentant une obésité légère à modérée.
Il semble exister un bénéfice supplémentaire avec une réduction de risque de 10 % de diabète de type 2 et d’évènement cardiovasculaire majeur sur la même période.
Malheureusement, les auteurs ne distinguent pas les femmes en périménopause et celles déjà ménopausées, parfois même depuis plus de 10 ans… ainsi que les traitements utilisés. De même, il n’est pas fait mention du type et de la voie d’administration de l’œstrogène utilisé ni à quel moment il a été introduit chez ces femmes parfois jeunes et probablement non encore ménopausées. Il est probable que les femmes utilisant de la progestérone seule ne soient pas encore ménopausées contrairement à celles traitées par estrogènes et progestérone.
Cette étude observationnelle rétrospective se basant sur des dossiers électroniques comporte donc de nombreux biais notamment de codage et aucun lien de causalité ne peut être établi mais soulève la question du rôle protecteur des estrogènes sur le risque de décompensation chez des femmes atteintes de MASLD. La réalisation d’essais cliniques reste nécessaire pour confirmer l’indication de l’intégration du risque hépatique dans les discussions relatives à l'initiation du TH.
Henney AE, Wilson J, Riley DR, Alam U, Cuthbertson DJ. Effect of Hormone Replacement Therapy on Liver and Cardiometabolic Outcomes in Peri-Menopausal MASLD. Liver Int. 2026 Apr;46(4):e70562. doi: 10.1111/liv.70562. PMID: 41731345; PMCID: PMC12929706.