La consultation médicale post-natale est effectuée dans les 6 à 8 semaines qui suivent l’accouchement. Elle peut être réalisée par une sage-femme si la grossesse a été physiologique et l’accouchement eutocique (1), mais en cas de complication obstétricale pendant la grossesse ou l’accouchement, elle est assurée par un gynécologue obstétricien, et si possible, par celui qui a assuré la prise en charge de la patiente (2), ou par un médecin traitant. Cette consultation fait partie des consultations obligatoires (3). Elle est prise en charge à 100 % par l'Assurance Maladie (4).
Par un interrogatoire et un examen clinique ciblé, cette consultation permet d’évaluer les conséquences physiques et psychiques liées à la grossesse, à la maternité et, le cas échéant, d’orienter les femmes vers les professionnels de santé adaptés (2).
Elle a un rôle de synthèse et d’information de la patiente. Elle doit également permettre de rechercher les facteurs de risque, notamment ceux qui seraient modifiables, afin d’améliorer le pronostic des grossesses ultérieures (5).
Anamnèse
- Antécédents familiaux, personnels,
- Déroulement de la grossesse, de l’accouchement, des suites de couche,
- Vécu de l’accouchement, ressenti de la patiente et du co-parent,
- Evaluation de l'allaitement maternel ou de l’allaitement artificiel,
- Retour de couches.
Un examen clinique sera ciblé sur les symptômes identifiés à l’interrogatoire et les pathologies survenus pendant la grossesse, l’accouchement et le post-partum (5).
Examen clinique général
- Surveillance du poids, de l’indice de masse corporelle (IMC). La Haute Autorité de Santé (HAS) préconise pendant la grossesse, une prise de poids moyenne de 1 kg par mois et de 1,5 kg les deux derniers mois en fonction de l’IMC de la patiente. La surveillance du poids pendant la consultation post-natale a pour objectif d’accompagner les patientes pour un retour de poids pré-conceptionnel dans les 6 mois après l’accouchement. Cette surveillance permet de faire de la prévention concernant le surpoids et les risques engendrés. Une prise en charge active peut favoriser la perte de poids. Il ne faut pas hésiter à orienter les patientes vers des spécialistes.
- Surveillance de la tension artérielle. En cas d’hypertension artérielle, il ne faut pas hésiter à orienter les patientes vers des spécialistes (5).
Examen gynécologique (avec accord préalable de la patiente)
- Examen complet des seins,
- Examen de la cicatrice de césarienne (le cas échéant),
- Examen du périnée (cicatrisation, béance vulvaire, prolapsus),
- Examen au spéculum si dépistage du cancer du col utérin à faire et souhait de la patiente. Le frottis cervico-vaginal est réalisé si le précédent frottis date de plus de 2 ans ou 5 ans en fonction de l’âge de la patiente, ou en cas de frottis antérieur pathologique.
- Toucher vaginal pour évaluer les muscles périnéaux au repos et à l’effort. Cela permet de conduire un bilan périnéo-abdominal et prescrire les séances de rééducation périnéale adaptées.
La période du post-partum, est une période faite de changements, d’adaptation pour la jeune mère, le couple. Ces changements peuvent être physiques ou psychiques, d’où l’importance de maintenir un suivi global. Le repérage des troubles psychiques maternels, des difficultés de la relation mère-enfant et de l’allaitement est nécessaire (6).
Evaluation de l’état psychique
La période qui suit une naissance est à risque sur le plan psychique en matière de mortalité et de morbidité maternelle. Le baby blues du post-partum, transitoire et spontanément résolutif, est à distinguer d’une dépression du post-partum, souvent associée à des troubles anxieux (4).
Les facteurs de risque psychosociaux de dépression du post-partum sont nombreux. Ils sont d’autant plus à prendre en considération qu’ils s’accumulent et/ou s’intriquent les uns avec les autres.
La dépression du post-partum, au travers de l’impact négatif sur le fonctionnement relationnel de la mère, conduit à des réajustements dans la qualité et la sensibilité des interactions mère-bébé. Ceci peut avoir des effets délétères sur le développement émotionnel, cognitif et social de l’enfant.
Dans la pratique, il est recommandé d’avoir une vigilance importante pour les femmes à risque lors de la consultation post-natale. Lorsqu’une femme parait déprimée, l’orientation vers un spécialiste est recommandée. Le questionnaire « Edinburgh Postnatal Dépression Scale » (EPDS) est un outil qui permet d’évaluer les femmes.
Une dépression du post-partum est caractérisée par la persistance durant au moins deux semaines des symptômes cognitifs et affectifs suivants : humeur triste, culpabilité, découragement, autodépréciation, sentiment d’incapacité et de culpabilité vis-à-vis de l’enfant qui n’entraine pas la joie et le plaisir attendu, anhédonie, ralentissement psychomoteur, difficultés de concentration, irritabilité, anxiété importante, ruminations et retrait social. Les symptômes somatiques concernant la fatigue, les troubles du sommeil et de l’appétit sont également présents mais parfois difficile à évaluer du fait de la période post-partum. L’orientation de la femme vers un spécialiste est alors primordiale (4).
Evaluation de l’hygiène de vie
Transit : le transit est souvent ralenti les premiers jours après l’accouchent, une consommation d’aliments riches en fibres, légumes secs, céréales complètes est recommandée (5).
Alimentation : une alimentation équilibrée et variée est recommandée en respectant des horaires réguliers. Les aliments gras, sucrés et les plats cuisinés industriels sont à limiter (5).
Il n’est pas recommandé de prendre des compléments alimentaires s’il n’y a pas de carence particulière. En cas d’allaitement maternel, les régimes alimentaires sont contre indiqués (5).
Pour les patientes végétaliennes, végétariennes, ayant subi une chirurgie bariatrique, ou à risque de carences, un avis d’un médecin nutritionniste est souhaitable pour évaluer la nécessité d’une supplémentation, par exemple en vitamine B12, B9, ou en fer. Concernant les boissons, l’eau est à privilégier. Les boissons énergisantes ainsi que les boissons sucrées et les sodas sont à limiter. En cas d’allaitement maternel, le café, le thé est à limiter (2 à 3 tasses de café par jour) et l’alcool est à éviter (5).
Sexualité : la reprise des rapports sexuels est possible après la phase de cicatrisation. Un nouvel équilibre est à acquérir. La libido est parfois modifiée et la crainte de dyspareunies et de sécheresse vaginale peuvent s’installer. L’utilisation de lubrifiant aqueux, ainsi que l’assouplissement de la cicatrice par des massages périnéaux et des séances de rééducation périnéale peuvent améliorer les sensations et diminuer les douleurs. Si le couple n’arrive pas à dépasser cette étape du post-partum, il est possible de l’orienter vers une consultation conjugale ou de sexologie (5).
Périnée : la sensibilisation des patientes à prendre soins de leur périnée est importante. Le verrouillage périnéal à l’effort ou dans des situations à risque (toux, éternuement, rire, mouchage, port de poids…) sont à expliquer et à recommander (5).
Le sommeil, le repos et le soutien : Les siestes quotidiennes, en phase avec le rythme du bébé sont recommandées. Afin d’optimiser le repos, la limitation du nombre de visites et/ou la durée des visites peut être une solution. Il est important de pouvoir demander de l’aide pour s’occuper du bébé et des tâches quotidiennes (famille, amis, professionnels) (5).
Le sport : l’activité sportive aide à surmonter la fatigue, le stress et à retrouver sa forme. L’activité physique permet d’améliorer la qualité du sommeil, favorise l’estime de soi de manière positive, favorise le retour au poids d’avant la grossesse et serai corrélé à un moindre taux de dépression du post-partum.
Après la consultation post-natale, il est possible de reprendre une activité physique douce comme la natation, la gymnastique douce, la marche, le yoga adapté au post-natal. Les sports générateurs de pression abdominale sont à proscrire. Le mode d’accouchement peut influencer la reprise de l’activité physique post-natale (césarienne versus accouchement voie basse non instrumentale). En cas de troubles périnéaux, il n’est pas recommandé de reprise d’activité physique avant le début de la rééducation et l’évaluation du professionnel. La course à pied, le tennis, le trampoline, les activités de sauts sont à proscrire avant la fin de la rééducation périnéale (5).
Tabac : durant la première année du post-partum, un risque de reprise du tabac est de 82% (5). Accompagner la non reprise et/ou encourager l’arrêt est indispensable. En cas de difficulté, orienter la femme vers un tabacologue. La prévention du tabagisme passif est aussi à expliquer (5).
En cas d’allaitement maternel, le tabac est à éviter. Encourager l’usage des substituts nicotiniques. Pour rappel, la demi-vie de la nicotine est de 60 à 120 minutes. Ainsi, si la femme fume, il est conseillé de fumer juste après la tété, plutôt qu’avant, et d’attendre au moins 2 heures avant la mise au sein suivante (2).
Alcool : l’alcool est à éviter autant que possible pour les femmes allaitantes. L’alcool passe dans le lait maternel. Pour rappel, le pic d’alcool se fait entre 30 minutes et 1 heure après l’ingestion. Ainsi, il est recommandé un délai de minimum 2 heures avant la tétée suivante. L’alcool peut diminuer la production de lait et un arrêt précoce de l’allaitement maternel (5).
Drogues et médicaments : la prise de substances ou de médicaments n’est pas à banaliser.
La consommation de cannabis, d’héroïne, de cocaïne et autres substances est à proscrire en cas d’allaitement maternel. Sensibiliser les mères sur l’automédication (y compris les compléments alimentaires), surtout en cas d’allaitement maternel. Une vigilance particulière avec un accompagnement actif par un professionnel de santé est nécessaire (5).
Prévention
Contraception : Les risques des grossesses rapprochées (<6 mois) doivent être expliqués et la contraception discutée en fonction du projet familial. Pour rappel, le post-partum est une période à risque pour les grossesses non programmées (5).
La contraception est à adapter en cas d’allaitement maternel. Un conseil contraceptif est recommandé après l’accouchement pour toutes les femmes. Une contraception efficace est recommandée au plus tard 21 jours après l’accouchement, aussi bien pour les femmes allaitantes ou non allaitantes (2).
Vaccination : la consultation permet une mise à jour leu calendrier vaccinal de la patiente et de son entourage. La vaccination est essentielle pour la protection de la mère et celle de son enfant contre des maladies potentiellement graves comme la coqueluche, la rubéole, la rougeole, la varicelle, l’hépatite B.
La vaccination concerne directement la future mère, mais également son entourage, afin qu’elle-même et son enfant puissent bénéficier d’une meilleure protection collective. Une maman vaccinée et allaitante va également transmettre à son enfant les défenses nécessaires grâce aux anticorps, lui permettant ainsi de lutter contre ces maladies dès sa naissance et dans l’attente de sa propre vaccination (5).
La coqueluche : vaccin obligatoire depuis le 1er janvier 2018. Il est toujours combiné. L’immunité est non définitive. Elle diminue de 5 ans après la vaccination et 10 ans après la maladie. La vaccination est autorisée en cas d’allaitement maternel (5).
La rubéole : vaccin obligatoire depuis le 1er janvier 2018. Il est toujours combiné. L’immunité est définitive si la patiente a déjà eu la maladie confirmée. Si la sérologie est négative pendant la grossesse et que la patiente a déjà reçu préalablement deux vaccinations, il ne faut pas revacciner. Sinon, vacciner pendant le post-partum, puis faire une deuxième dose un mois après la première. La vaccination est contre indiquée pendant la grossesse mais autorisée en cas d’allaitement. Eviter toute grossesse dans le mois qui suit la vaccination (5).
La Rougeole : vaccin obligatoire depuis le 1er janvier 2018. Il est toujours combiné. L’immunité est définitive si la patiente a déjà eu la maladie confirmée. La vaccination est contre indiquée pendant la grossesse, mais autorisée en cas d’allaitement maternel. Eviter toute grossesse dans le mois qui suit la vaccination (5).
La varicelle : Il est recommandé de vacciner les femmes et les hommes sans antécédent clinique de varicelle (ou dont l’histoire est douteuse). La vaccination des femmes en âge de procréer, notamment celles qui ont un projet de grossesse et n’ayant pas d’antécédent clinique de varicelle est à recommander (5).
L’hépatite B : vaccin obligatoire depuis le 1er janvier 2018. Il est recommandé de vacciner les personnes à risque élevé d’exposition. La vaccination est autorisée pendant la grossesse et en cas d’allaitement maternel (5).
Enfin, la consultation poste-natale permet le diagnostic de troubles de la parentalité et la mise en place d’une prise en charge adaptée à la situation par l’orientation de la patiente vers des professionnels de santé et/ou des réseaux d’aide compétents.
Références
1- https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFSCTA000000895125
2- Post-partum : recommandations CNGOF pour la pratique clinique, du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (Auteur), Loïc Marpeau (Auteur), & 2 plus
4- Post-partum : recommandations CNGOF pour la pratique clinique, du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (Auteur), Loïc Marpeau (Auteur), & 2 plus
5- 110 fiches pour le suivi post-natal mère-enfant, 2 edition, Anne Battut, Thierry Harvey, Alexandre Lapillonne
6- https://www.em-consulte.com/article/1015628/modalites-de-la-consultation-postnatale-et-specifique