La désescalade dans la prise en charge du cancer du col au stade précoce

La prise en charge chirurgicale du cancer du col de l’utérus à un stade précoce est en évolution constante depuis plusieurs années. Traditionnellement, elle reposait sur une hystérectomie élargie avec lymphadénectomie pelvienne. La voie mini-invasive avait été largement adoptée, avec une diminution de la morbidité péri-opératoire. Toutefois, les résultats inattendus de l’essai LACC (Laparoscopic Approach to Cervical Cancer) ont remis en question la sécurité oncologique de la voie mini-invasive pour l’hystérectomie radicale.

Parallèlement, on observe une tendance à la désescalade chirurgicale pour les patientes à faible risque. Plusieurs études prospectives montrent que des interventions moins radicales, telles que l’hystérectomie simple ou la conisation/trachélectomie, peuvent donner des résultats oncologiques équivalents dans des cas soigneusement sélectionnés. Par ailleurs, les progrès en matière de stadification ganglionnaire, notamment grâce au repérage du ganglion sentinelle (GS), visent à réduire la morbidité lymphatique tout en maintenant l’efficacité oncologique.

1. Chirurgie non élargie et préservation de la fertilité

Plusieurs études rétrospectives ont montré que l’atteinte paramétriale était de moins de 1 % chez des patientes bien sélectionnées :  tumeurs de moins de 2 cm, profondeur d'invasion stromale < 10 mm, absence d’embole et d’atteinte ganglionnaire.

L'essai ConCerv (1) a évalué la faisabilité et la sécurité oncologique de la chirurgie conservatrice chez ces patientes. Après une période de suivi médiane de 36,3 mois, le taux global de récidive à deux ans était de 3,5 % ; une récidive est survenue chez 2,4 % (1 sur 42) des patientes ayant subi une conisation seule, chez aucune (0 sur 36) des patientes traitées par conisation suivie d'une hystérectomie, et chez 12,5 % (2 sur 16) des patientes ayant subi involontairement une hystérectomie simple. Selon l’ESGO (2), la préservation de la fertilité est donc possible pour ces patientes à faible risque. En revanche, en cas de tumeurs de plus de 2cm, le traitement conservateur n’est actuellement pas recommandé. L'essai CONTESSA (3) est une étude en cours multicentrique prospective à bras unique, qui évalue l’efficacité de la chimiothérapie néoadjuvante sur les tumeurs entre 2 et 4cm, afin de réduire leur taille à moins de 2cm et permettre ainsi une chirurgie avec préservation de la fertilité.

L'essai SHAPE (4) est un essai contrôlé randomisé de phase III, multicentrique et de non-infériorité, qui a comparé l'hystérectomie radicale et l'hystérectomie simple avec stadification ganglionnaire chez 700 patientes atteintes d'un cancer du col de l'utérus à faible risque. Cette étude a montré que chez ces patientes (carcinome épidermoïde de stade IA2-IB1 FIGO 2009, quel que soit le grade histologique ou le statut des emboles, avec des tumeurs ≤ 2 cm et une invasion stromale < 10 mm), l'hystérectomie simple n'est pas inférieure à l'hystérectomie radicale. Avec un suivi médian de 4,5 ans, les taux de récidive pelvienne à 3 ans étaient de 2,2 % dans le groupe ayant subi une hystérectomie radicale et de 2,5 % dans le groupe ayant subi une hystérectomie simple, confirmant la non-infériorité.  Les patientes du groupe ayant subi une hystérectomie simple ont présenté moins de complications post-opératoires, et ont rapporté une meilleure qualité de vie.

2. Procédure du ganglion sentinelle

L'essai SENTICOL I (5) était une étude prospective multicentrique qui a montré la faisabilité du GS. L'essai SENTICOL II (6) était une étude randomisée et multicentrique qui évaluait le GS seul par rapport au GS associé à une lymphadénectomie pelvienne sur la morbidité et la qualité de vie chez les patientes atteintes d'un cancer du col de l'utérus à un stade précoce. Une analyse post hoc combinant les données des études SENTICOL I et II a évalué les résultats oncologiques chez les patientes qui ont subi soit un ganglion sentinelle seul, soit une lymphadénectomie pelvienne. Les résultats n'ont montré aucune différence statistiquement significative en termes de survie sans récidive (85,1 % contre 80,4 %, p = 0,24) ou de survie spécifique à la maladie (90,8 % contre 97,2 %, p = 0,22) entre les deux groupes (7). L'essai SENTICOL III (8) est une étude internationale, randomisée, multicentrique et en simple aveugle actuellement en cours, qui compare GS seul à GS suivi d'une lymphadénectomie pelvienne, en termes de survie sans récidive et de qualité de vie dans le cancer du col de l'utérus à un stade précoce (stade FIGO 2009 IA1 à IIA1). L'étude randomisera 900 patientes afin de tester l'hypothèse selon laquelle la survie sans récidive n'est pas inférieure après GS seul comparé à GS suivi d'une lymphadénectomie pelvienne.

L'essai SENTIX/ENGOT-Cx2 (9) est une étude de cohorte prospective, à bras unique et multicentrique qui a évalué si le GS seul était non inférieur à la lymphadénectomie pelvienne en termes de taux de récidive dans le cancer du col de l'utérus à un stade précoce (FIGO 2009 IA1 à IB1). Le taux de récidive à 24 mois était de 6 %, confirmant la non-infériorité par rapport au taux de référence de 7 % après lymphadénectomie pelvienne.

Sur la base des lignes directrices 2023 de l'ESGO, une procédure du GS seule est recommandée pour les patients de stade IA2 avec embole (et GS optionnel pour les stades IA1 avec embole et IA2 sans embole). Pour les stades IB1 et plus, un curage ganglionnaire pelvien doit être associé.

En conclusion, on assiste à une désescalade chirurgicale pour les patientes à faible risque (tumeur < 2cm, invasion stromale < 10mm) chez qui une chirurgie non élargie est indiquée, avec possibilité – si absence d’embole - de traitement conservateur en cas de souhait de préservation de la fertilité. La procédure du ganglion sentinelle seule peut être réalisée pour les stades inférieurs à IB1.

REFERENCES

1. Schmeler, K.M.; Pareja, R.; Blanco, A.L.; Fregnani, J.H.; Lopes, A.; Perrotta, M.; Tsunoda, A.T.; Cantú-De-León, D.F.; Ramondetta, L.M.; Manchana, T.; et al. ConCerv: A prospective trial of conservative surgery for low-risk early-stage cervical cancer. Int. J. Gynecol. Cancer 2021, 31, 1317–1325.
2. Cibula, D.; Raspollini, M.R.; Planchamp, F.; Centeno, C.; Chargari, C.; Felix, A.; Fischerová, D.; Jahnn-Kuch, D.; Joly, F.; Kohler, C.; et al. ESGO/ESTRO/ESP Guidelines for the management of patients with cervical cancer—Update 2023. Radiother. Oncol. 2023, 184, 109682.
3. Plante, M.; van Trommel, N.; Lheureux, S.; Oza, A.M.; Wang, L.; Sikorska, K.; Ferguson, S.E.; Han, K.; Amant, F. FIGO 2018 stage IB2 (2–4 cm) Cervical cancer treated with Neo-adjuvant chemotherapy followed by fertility Sparing Surgery (CONTESSA); Neo-Adjuvant Chemotherapy and Conservative Surgery in Cervical Cancer to Preserve Fertility (NEOCON-F). A PMHC, DGOG, GCIG/CCRN and multicenter study. Int. J. Gynecol. Cancer 2019, 29, 969–975.
4. Plante, M.; Kwon, J.S.; Ferguson, S.; Samouëlian, V.; Ferron, G.; Maulard, A.; de Kroon, C.; Van Driel, W.; Tidy, J.; Williamson, K.; et al. Simple versus Radical Hysterectomy in Women with Low-Risk Cervical Cancer. N. Engl.J. Med. 2024, 390, 819–829.
5. Lécuru, F.; Mathevet, P.; Querleu, D.; Leblanc, E.; Morice, P.; Daraï, E.; Marret, H.; Magaud, L.; Gillaizeau, F.; Chatellier, G.; et al. Bilateral Negative Sentinel Nodes Accurately Predict Absence of Lymph Node Metastasis in Early Cervical Cancer: Results of the SENTICOL Study. J. Clin. Oncol. 2011, 29, 1686–1691.
6. Mathevet, P.; Lécuru, F.; Uzan, C.; Boutitie, F.; Magaud, L.; Guyon, F.; Querleu, D.; Fourchotte, V.; Baron, M.; Bats, A.-S.; et al. Sentinel lymph node biopsy and morbidity outcomes in early cervical cancer: Results of amulticentre randomised trial (SENTICOL-2). Eur. J. Cancer 2021, 148, 307–315.
7. Balaya, V.; Guani, B.; Morice, P.; Querleu, D.; Fourchotte, V.; Leblanc, E.; Daraï, E.; Baron, M.; Marret, H.; Levêque, J.; et al. Long-term oncological safety of sentinel lymph node biopsy in early-stage cervical cancer: A post-hoc analysis of SENTICOL I and SENTICOL II cohorts. Gynecol. Oncol. 2022, 164, 53–61.
8. Lecuru, F.R.; McCormack, M.; Hillemanns, P.; Anota, A.; Leitao, M.; Mathevet, P.; Zweemer, R.; Fujiwara, K.; Zanagnolo, V.; Eriksson, A.G.Z.; et al. SENTICOL III: An international validation study of sentinel node biopsy in early cervical cancer. A GINECO, ENGOT, GCIG and multicenter study. Int. J. Gynecol. Cancer 2019, 29, 829-834.
9. Cibula, D.; Marnitz, S.; Klat, J.; Jarkovsky, J.; Di Martino, G.; Van Lonkhuijzen, L.; Zapardiel, I.; Zikan, M.; Sanchez, O.A.; Raspagliesi, F.; et al. Survival of patients with early-stage cervical cancer after sentinel lymph node biopsy without systematic pelvic lymphadenectomy: Primary endpoint outcome of the SENTIX prospective, single-arm, international trial (CEEGOG CX-01; ENGOT-CX2). Gynecol. Oncol. 2024, 190, S15.