Résumé :
Le plus souvent, le cancer de l’endomètre concerne des femmes ménopausées à un stade précoce. Le traitement est alors fondé sur l’hystérectomie associée à la procédure du ganglion sentinelle. La décision de traitement adjuvant est dorénavant partiellement fondée sur la classification biomoléculaire en plus du stade et des caractéristiques anatomopathologiques « classiques ». À un stade avancé, le traitement devient multimodale combinant chimiothérapie, radiothérapie et chirurgie. Lorsqu’il est diagnostiqué chez une femme en âge de procréer et en l’absence d’infiltration myométriale, un traitement conservateur peut être envisagé.
Cancer gynécologique pelvien féminin le plus fréquent dans les pays développés (8432 nouveaux cas et 2698 décès ont été rapportés en 2023), le cancer de l’endomètre concerne essentiellement les femmes ménopausées. Toutefois, 5 % des femmes diagnostiquées ont moins de 40 ans.
Bilan d’extension
Le plus souvent diagnostiqué à l’occasion de métrorragies post ménopausiques, son bilan d’extension nécessite au minimum une IRM abdonino-pelvienne qui devra préciser la profondeur d’infiltration myométriale, l’atteinte du stroma cervical ou toute atteinte extra-utérine (annexielle, ganglionnaire pelvienne, lombo aortique en particulier).
En fonction des risques cliniques et pathologiques, une TEP/TDM 18-FDG peut être décidé en cas de tumeur non endométrioïde, de risque élevé de récidive selon la classification ESGO-ESTRO-ESP ou de suspicion d’atteinte ganglionnaire sur l’IRM. Cette stratégie est fondée sur l’excellente spécificité dans l’évaluation préopératoire des métastases ganglionnaires rapportée avec la TEP/TDM 18-FDG.
Traitement
La chirurgie demeure le traitement de référence du cancer de l’endomètre. La voie mini invasive
est à privilégier. La voie vaginale et la laparotomie sont préférées en cas de risque chirurgical ou de contre-indication à la cœlioscopie (volume utérin important, par exemple).
La conservation ovarienne (avec salpingectomie) peut être envisagée avant 45 ans en cas de cancer endométrioïde de bas grade de stade IA, hors risque familial élevé (syndrome de Lynch ou de Cowden, mutation BRCA en particulier) [4].
Une hystérectomie élargie avec colpectomie est rarement nécessaire et n’est pas systématiquement recommandée en cas d’atteinte cervicale.
EN cas de stade avancé (stade III, IV), Concernant les stades III et IV, la chirurgie n’est indiquée que si une exérèse macroscopiquement complète est possible, avec au minimum une hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale. Une chirurgie intervallaire, après réduction tumorale par chimiothérapie peut être envisagée en cas de risque chirurgical élevé ou si la chirurgie d’emblée implique une altération importante de la qualité de vie.
Pour les stades précoces (stades I et II), la technique du ganglion sentinelle doit se substituer à la réalisation d’un curage d’emblée. Pour les stades III et IV, en l’absence de bénéfice thérapeutique démontré, les curages devraient se limiter ganglions identifiés comme envahis macroscopiquement ou par le biais de l’imagerie (TEP en particulier).
La technique du ganglion sentinelle présente un triple avantage :
- réduction de la morbidité par rapport au curage ganglionnaire ;
- identification de relais ganglionnaires aberrants (skip metastasis) ;
- ultra-stadification avec coupes sériées permettant l’identification des micrométastases.
Traitement conservateur
Une alternative à l’hystérectomie peut être proposée chez les patientes en âge de procréer ayant
un désir de grossesse, présentant une hyperplasie atypique ou un adénocarcinome endométrioïde de bas grade au stade IA sans envahissement myométrial.
Il est recommandé de prendre l’avis et renseigné le cas auprès du registre national PREFERE (PREservation de la FErtilité et cancer de l’Endomètre) qui ambitionne d’aider les praticiens envisageant de proposer une prise en charge conservatrice pour une de leur patiente : http://hupnvs.aphp.fr/centre-prefere (demande d’avis accessible en ligne).
Le traitement conservateur consiste à proposer un traitement antigonadotrope afin d’obtenir une régression de la lésion endométriale. Le bilan prévoit une relecture des lames histologiques ayant fait le diagnostic de lésion endométriale, un bilan de fertilité et une IRM pelvienne vérifiant l’absence d’envahissement myométrial et d’atteinte annexielle ou ganglionnaire.
Il est recommandé de réaliser un échantillonnage endométrial par hystéroscopie opératoire.
Le traitement médical associé consiste en l’administration d’un progestatif oral. Un dispositif
intra-utérin au lévonorgestrel constitue théoriquement une alternative efficace.
Des biopsies guidées par hystéroscopie tous les 3 mois jusqu’à rémission puis tous les 6 mois sont indiqués. La grossesse est autorisée dès la rémission des lésions prouvée histologiquement. Il n’existe dans ce cas pas de contre-indication à une prise en charge en PMA.
L’hystérectomie est finalement indiquée en cas de progression tumorale, de non-rémission à 12 mois et en cas de succès ou abandon du projet de grossesse.
Références
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