La contraception d’urgence (CU) permet d’éviter des grossesses non désirées après un rapport non protégé ou une erreur de contraception. Elle fait appel principalement à des hormones. Le choix peut se porter soit sur le levonorgestrel dosé à 1,5 mg de l’ulipristal dans les 72 heures suivant le rapport non protégé, soit sur l’ulipristal dosé à 30 mg dans les 120 heures.

Le levonorgestrel bloque le pic de LH interrompant ainsi le processus ovulatoire. Il est donc efficace, comme contraception d’urgence, uniquement avant l’ovulation s’il est administré avant l’ovulation. Plus le levonorgestrel est utilisé tardivement dans la phase folliculaire, et moins bonne en sera l’efficacité.

L’acétate d’ulipristal, modulateur sélectif du récepteur de la progestérone, a été introduit, il y a plus de 10 ans comme CU. Le taux d’échec est moindre qu’avec le levonorgestrel (1,4 % vs. 2,2 % p=0.046). Comme le levonorgestrel, l’acétate d’ulipristal agit en bloquant l’ovulation et a peu d’effets sur l’implantation embryonnaire est donc peu d’effet lorsqu’il est administré après l’ovulation.

Des tentatives d’optimisation de leur efficacité ont donc été recherchées. Les prostaglandines facilitent de nombreux processus impliqués dans la fertilité comme l’ovulation, la fécondation, la fonction tubaire et l’implantation embryonnaire. Il est possible qu’un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) de la famille des inhibiteurs de la cyclooxygènase (COX), enzyme clé dans la production prostaglandines, puisse agir de façon synergique avec les CU hormonales en améliorant leur efficacité par une régulation à la fois des processus d’ovulation mais aussi les étapes post-ovulatoires.

Des essais antérieurs avaient exploré l’effet de plusieurs inhibiteurs COX sur la fonction ovulatoire mais toutes les études portaient sur de petits effectifs. Le plus souvent, le traitement était administré pour une durée d’au moins cinq jours, ce qui est peu souhaitable lors de l’utilisation d’une CU de par le risque de faible compliance.

Les auteurs de cette nouvelle publication ont voulu tester, dans une étude randomisée en double aveugle versus placebo, un AINS à la dose unique de 40 mg comme co-traitement du levonorgestrel dosé à1,5 mg dans le but d’en améliorer l’efficacité contraceptive. Ils ont choisi le piroxicam car c’est l’un des inhibiteurs COX  ayant une des plus longues durées d’action (demi-vie de 50 heures) et facilement accessible.

L’étude a concerné des femmes, âgées  de 18 ans ou plus nécessitant une CU dans les 72 heures suivant un rapport non protégé unique. Elles devaient avoir des cycles entre 24 et 42 jours, accepter un suivi durant six semaines et de ne pas avoir de rapports sans protection durant cette période.

860 femmes ont été randomisées entre août 2018 et août 2022 (ratio 1/1). 12 femmes dans chaque groupe ont été perdues de vue.

Une femme sur les 418 du groupe piroxican associé au levonorgestrel a été enceinte soit 0,2% comparativement à 7 femmes sur les 418 du groupe levonorgestrel et placebo soit 1,7% (OR= 0,20 IC à 95% 0,02-0,9 ; p=0,036).

L’association piroxicam-levonorgestrel prévenait ainsi 94,7% des grossesses attendues versus 63, 4% dans le groupe levonorgestrel-placebo.

Il n’était pas retrouvé de tendance significative du risque d’échec avec le nombre de jours entre le rapport non protégé et la prise de la CU dans les deux groupes.

Le retour à des règles normales été avancé en moyenne de1 jour dans le groupe piroxicam et de 0 jour dans le groupe placebo sans différence significative. Les règles étaient moins abondantes lors de leur retour dans le groupe piroxicam par rapport au placebo.

L’effet secondaire le plus rapporté, avec une fréquence plus de 5 %, était la fatigue mais il était noté aussi des nausées, douleurs pelviennes, vertiges, maux de tête dans les deux groupes. Des douleurs gastriques étaient mentionnées à hauteur de 3 % dans les deux groupes sans différence significative.

Parmi les femmes recrutées, 81 femmes avaient un IMC> 26 ou un poids >70 kg. Aucune de celle-ci n’était enceinte quel que soit leur groupe d’attribution.

Dans cette étude, l’association AINS et levonorgestrel semble plus efficace pour prévenir les grossesses que le levonorgestrel seul. Cette double prescription ne semble pas être associée à une augmentation des perturbations des cycles ultérieurs ou à un surcroit d’effets secondaires.

Il semble donc y avoir une action synergique de l’effet contraceptif du piroxicam avec des mécanismes post-ovulatoires probables.

D’autres essais devront surement, à l’avenir, valider cette information avant une utilisation en pratique clinique mais toutes les tentatives d’optimisation de l’efficacité des CU sont essentielles !

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Li RHW, Lo SST, Gemzell-Danielsson K, Fong CHY, Ho PC, Ng EHY. Oral emergency contraception with levonorgestrel plus piroxicam: a randomised double-blind placebo-controlled trial. Lancet 2023 ;402 :851-858.