La prise en charge des couples présentant une infertilité inexpliquée reste encore controversée  et ne fait pas l’unanimité pour les spécialistes.

Le NICE (National Institute for Health and Care Excellence) avait pourtant émis des recommandations, notamment que la première étape de prise en charge dans ce contexte devait être l’induction d’ovulation associée à une insémination intra-utérine avant le traitement de fécondation in vitro.

L’article de A. NANDI et coll. (Homerton University Hospital et Bizard Institute LONDRES, GB) a porté sur l’évaluation de la prise en charge des infertilités inexpliquées, comparant induction d’ovulation associée à une IIU avec sperme de conjoint et traitement de fécondation in vitro.

Il s’agit d’une étude randomisée, unicentrique, traitant 207 couples présentant une infertilité inexpliquée avec les critères d’inclusion suivants :

• infertilité remontant au moins à un an,
• âge féminin entre 23 et 37 ans,
• BMI entre 9 et 30,
• bilan de perméabilité tubaire normal,
• spermogramme présentant une numération de spermatozoïdes supérieure à 15 millions/ml avec mobilité des spermatozoïdes supérieure à 40% et pourcentage de formes typiques de spermatozoïdes supérieur à 4 %.

1/ Dans le groupe I (induction d’ovulation associée à IIU), n = 101, 1 à 3 cycles d’ovulation (FSH 75 UI de J2 à J5 du cycle, suivie d’un monitorage d’ovulation avec déclenchement de l’ovulation lorsque 1 à 2 follicules de plus de 17 mm de diamètre étaient visibles en échographe) ont été réalisés, associés en phase ovulatoire à l’insémination avec sperme de conjoint, après concentration et test de migration des spermatozoïdes.

2/ Dans le groupe II, n = 106, le protocole de FIV a associé :

• une désensibilisation ovarienne par agonistes de la LH-Rh,
• une stimulation folliculaire par FSH (150 à 450 unités selon les taux d’hormone anti-müllerienne de chaque patiente),
• une ponction ovarienne lorsque le diamètre folliculaire dépassait 18 mm,
• le transfert d’un « embryon » à J3 ou à J5 au stade de blastocyste,
• le transfert de deux embryons selon le désir des couples, lorsque la qualité embryonnaire paraissait inadéquate.

Résultats - Cette étude a été menée entre août 2013 et juillet 2015.

• Sur les 101 couples devant commencer un traitement d’IIU, 11 patientes n’ont pas été incluses, puisqu’elles ont présenté une conception spontanée,
• 8 traitements ont été annulés du fait du développement lors de la maturation de plus de 3 follicules,
• 2 grossesses multiples ont été notées,

Le taux de naissance dans le groupe IIU associé à l’induction d’ovulation était de 24,7 % ; dans le groupe FIV, 25 couples n’ont pas débuté le traitement du fait d’une grossesse spontanée et ont donc été exclus de l’étude,

• 3 cas d’hyperstimulation ovarienne sont survenus, dont deux modérés,
• 52 patientes ont bénéficié du transfert d’un seul embryon,
• il y a un cas de grossesse triple et 2 cas de grossesse gémellaire.

Le taux de grossesse à terme dans le groupe FIV était de 31,1 %.

• Évaluation du coût : les auteurs ont évalué le coût total des cycles d’IIU à 147.000 £, le coût total des traitements de FIV à 316.800 £, le coût par naissance dans le groupe IIU était de 8.166 £, le coût par naissance dans le groupe FIV était de 10.560 £.

En conclusion 

Les auteurs estiment qu’il n’y pas de différence significative en terme de grossesses à terme et de naissance entre les patientes présentant une infertilité inexpliquée traitée par IIU avec induction d’ovulation (1 à 3 cycles de traitement) et le groupe de patientes traitées par fécondation in vitro.

Au vu des résultats, les auteurs suggèrent également qu’il est possible, dans certains cas, d’envisager une simple expectative du fait du nombre notable de grossesses spontanées survenues.

Les auteurs demandent également de bien évaluer les problèmes de coût et de risques liés au traitement, notamment dans le cadre de la fécondation in vitro.

Référence : Intrauterine insemination with gonadotropin stimulation or in vitro fertilization for the treatment of unexplained subfertility : a randomized controlled trial – Anupa NANI, Priya BHIDE, Richard HOOPER, Anil GUDI, Amit SHAH, Khalid KHAN, Roy HOMBURG – Fertily and Sterility Vol. 107, n°6, june 2017