Lecture critique de l’article : Norman et al. Risk of high-grade lesions after atypical glandular cells in cervical screening: a population-based cohort study. BMJ open 2017; 7 :e017070.

Parmi les changements apportés par les nouvelles recommandations pour la prise en charge du frottis anormal publiées par l’INCa fin 2016, la prise en charge des AGC est celle qui suscite le plus de discussions et de réserves1. Comme pour les ASC-US, il est désormais recommandé de trier les frottis AGC par un test HPV et de ne faire une colposcopie complétée d’un curetage de l’endocol que chez les femmes HPV positives1. 

A ceci s’ajoute la recommandation de réaliser une exploration endoutérine par échographie pelvienne avec appréciation de l’épaisseur endométriale et biopsie de l’endomètre chez les patientes de plus de 45 ans et ce, quel que soit le résultat du test HPV. Le rationnel de cette prise en charge repose d’une part sur les mauvaises performances de la colposcopie pour l’exploration de l’endocol et le diagnostic des lésions glandulaires, mais surtout sur la très forte valeur prédictive négative (VPN) du test HPV, de manière générale, mais aussi lorsqu’il est utilisé dans cette indication. Ainsi, la VPN du test HPV après un frottis AGC serait d’environ 95 %2–542,3.

Il est important de garder à l’esprit que les anomalies cytologiques glandulaires peuvent être révélatrices d’un spectre d’anomalies gynécologiques bien plus large que celui associé à toutes les autres anomalies cytologiques. En particulier, un frottis AGC peut être révélateur d’anomalies cervicales malpighiennes ; c’est d’ailleurs le cas le plus fréquent. Il peut aussi révéler des pathologies endoutérines n’ayant aucun lien avec l’infection à HPV et pouvant donc être observées chez des femmes HPV négatives. C’est le cas des pathologies endométriales et bien sûr du cancer de l’endomètre, et d’une éventuelle pathologie annexielle.

Le BMJ vient de publier un article apportant des données supplémentaires sur la pertinence de l’utilisation du test HPV dans cette indication6. Il s’agit d’une étude suédoise faite à partir des registres nationaux du dépistage du cancer du col de l’utérus. On notera que le programme de dépistage du cancer du col en Suède repose sur le frottis en phase liquide réalisé tous les 3 ans chez les femmes de 23 à 49 ans puis tous les 5 ans jusqu’à la fin de la 64e année. Cette étude a été menée de Février 2014 à Juin 2016.

Sur cette période, 564 frottis AGC ont été diagnostiqués. Parmi ces patientes, seules 392 qui avaient eu un test HPV réalisé de façon systématique à partir du frottis et un suivi histologique ont été incluses dans l’étude. L’âge moyen des patientes était de 38 ans (range, 23-86 ans).

Au total, 222 (56 %) étaient HPV positives. Parmi ces femmes, les diagnostics histologiques suivants ont été faits : 6 (3 %) adénocarcinomes invasifs du col utérin, 33 (15 %) adénocarcinomes in situ (AIS) du col utérin et 93 (42 %) lésions intraépithéliales de haut grade du col utérin, soit une valeur prédictive positive du test HPV dans cette indication de 60 % (132/222). Parmi les 164 femmes ayant un test HPV négatif, aucun cas d’AIS ou d’adénocarcinome invasif du col utérin n’ont été diagnostiqués. Par contre, on note le diagnostic de 5 (3 %) cancers de l’endomètre, 1 (0,6 %) carcinome épidermoïde invasif du col utérin et 4 (2,4 %) lésions intraépithéliales de haut grade du col utérin.

Au total, la VPN du test HPV après un AGC pour le diagnostic des lésions intraépithéliales de haut grade, des AIS et des cancers invasifs du col utérin était de 97 %. Enfin, on notera que les 5 patientes chez lesquelles un cancer de l’endomètre a été diagnostiqué étaient toutes HPV négatives et avaient toutes plus de 50 ans. Ceci correspond à une prévalence du cancer de l’endomètre de 14 % chez les femmes de plus de 50 ans AGC/HPV-.

Cette étude apporte des arguments supplémentaires sur l’utilité et la sécurité du test HPV utilisé pour le triage des anomalies cytologiques glandulaires et conforte la récente recommandation de l’INCa. Avec une VPN pour le diagnostic d’une lésion cervicale de 97 %, le test HPV permet un tri efficace des frottis AGC et l’identification des patientes devant avoir une colposcopie, chez lesquelles la probabilité de mettre en évidence une lésion cervicale est élevée (60 %).
 

Pour en savoir plus

1. Conduite à tenir devant une femme ayant une cytologie cervico-utérine anormale / Recommandations [Internet]. 2016. Available from:&nbsp
   http://www.e-cancer.fr/content/download/178363/2343581/file/Conduite_a_tenir_devant_une_femme_ayant_
   une_cytologie_cervico_uterine_anormale_Thesaurus_mel_20170123.pdf
2. Zeferino LC, Rabelo-Santos SH, Villa LL, Sarian LO, Costa MC, do Amaral Westin MC, et al. Value of HPV-DNA test in women with cytological diagnosis of atypical glandular cells (AGC). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011;159(1):160–4.
3. Zhao C, Florea A, Austin RM. Clinical utility of adjunctive high-risk human papillomavirus DNA testing in women with Papanicolaou test findings of atypical glandular cells. Arch Pathol Lab Med. 2010;134(1):103–8.
4. Patadji S, Li Z, Pradhan D, Zhao C. Significance of high-risk HPV detection in women with atypical glandular cells on Pap testing: Analysis of 1857 cases from an academic institution. Cancer. 2017;125(3):205–11.
5. Verdoodt F, Jiang X, Williams M, Schnatz PF, Arbyn M. High-risk HPV testing in the management of atypical glandular cells: A systematic review and meta-analysis. Int J Cancer. 2016;138(2):303–10.
6. Norman I, Hjerpe A, Dillner J. Risk of high-grade lesions after atypical glandular cells in cervical screening: a population-based cohort study. BMJ Open. 2017;7(12):e017070.