Les bandelettes sous urétrales constituent actuellement le gold standart de la chirurgie de l’IUE. Depuis les études anglaises de Ward et Hilton nous savons que les bandelettes sous urétrales (TVT) donnent les mêmes résultats que le Burch traditionnel par laparotomie.

Les indications n’ont pas changé : il ne faut opérer que des femmes gênées, réclamant une solution à leur problème et dont l’incontinence est d’effort pure ou dans le cas d’incontinence mixte avec une composante a l’effort prédominante.

La réalisation d’une étude urodynamique reste conseillée car elle seule permet de rechercher une hyperréflexie vésicale associée qui va diminuer le taux de succès, une insuffisance de pression de clôture qui lorsqu’elle est importante (< à 20 cm d’H2O ) fera choisir plutôt la voie rétro-pubienne  que la voie obturatrice , une dysurie dont on sait qu’elle est le premier facteur de risque de troubles de la vidange vésicale en post opératoire.

Quant au matériau l’utilisation de bandelettes constituées exclusivement de polypropylène monofilament tricoté est recommandée à l’exclusion de tout autre matériau. Le marquage NF est le garant de la réalisation d’études précliniques et cliniques avant commercialisation. Les avantages et inconvénients de chaque voie d’abord sont maintenant clairement définis :

La voie rétro-pubienne expose a plus de complications graves  (plaies vasculaires ou digestives ), a plus de plaies de vessie que les voies obturatrices qui elles génèrent plus de risque de douleurs au niveau de la racine de la cuisse  et d’exposition de la prothèse en particulier au niveau du sulcus vaginal. On réservera donc plus volontiers la voie rétropubienne aux insuffisances de pression de clôture ou aux récidives.

Il n’a pas été démontré de différence notable entre les 2 variantes de la voie obturatrice.

La voie de dehors en dedans (décrite par Delorme) ou la voie de dedans en dehors (décrite par De Leval)  donnent les mêmes résultats.

Quelques cas particuliers :

1 la femme obèse : les résultats sont moins bons lorsque le BMI est supérieur à 35 .Il est aussi efficace de faire maigrir ces patientes que de les opérer ;

2 les femmes âgées : L’âge n’est pas une contre-indication à la pose d’une BSU cependant le taux de guérison attendu dans la population âgée de plus de 70 ans est inférieur de 10 à 15 % à ce qui est attendu chez les femmes plus jeunes. Le risque d’impériosités de novo et de rétention  postopératoire apparaît également plus élevé ;

3 l’incontinence mixte : si la pose de la BSU traite efficacement l’incontinence urinaire d’effort, elle fait disparaître plus d’une fois sur deux les urgenturies mais les aggrave une fois sur 10. Au-delà de 5 ans, il est fréquent de constater une dégradation des résultats fonctionnels essentiellement par la réapparition ou l’aggravation d’impériosités mictionnelles. Le risque relatif d’impériosités de novo après un an de suivi de la voie transobturatrice par rapport à la voie rétro-pubienne est compris entre  0,63 et 0,48. Cette voie obturatrice doit être proposée encas d’incontinence mixte sans insuffisance de pression de clôture ;

4 en cas de récidive il est conseillé d’attendre entre 6 mois et un an avant de proposer une nouvelle intervention.

Les études actuelles  et en particulier le suivi de la cohorte initiale de Ulmstein ne semblent pas montrer de dégradation dans le temps des résultats sur l’IUE par contre on peut observer une augmentation des urgenturies.

Sous l’influence des compagnies, de nouveaux produits ont été mis sur le marché : les «  minibandelettes » qui se voulaient encore moins agressives que les produits existants. Malheureusement la plupart ont été mis sur le marché sans réelles études préliminaires et les résultats des études sérieuses multicentriques ou comparatives ont montré que ces mini bandelettes n’étaient pas aussi efficaces que les bandelettes classiques. D’ailleurs dans les recommandations faites par l’AFU il est clairement écrit que dans l’état actuel de nos connaissances ces « mini bandelettes » ne peuvent être actuellement recommandées dans le traitement de l’IUE.