Ces dernières années ont vu naître une polémique autour de la prescription des contraceptifs combinés oraux (COC) (tableau 1). De nouvelles études sembleraient confirmer le surcroit de risque thromboembolique des pilules de 3^ème  et 4^ème  génération comparativement aux plus anciennes (2). Leur déremboursement avait d’ailleurs été programmé pour septembre 2013. L’histoire s’est accélérée suite à la première plainte d’une jeune patiente victime d’AVC très largement relayée par le monde médiatique. Le déremboursement a été ainsi avancé à la fin du mois de mars 2013 et des recommandations émanant de l’ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé) ont été largement diffusées auprès des prescripteurs débordés par la vague de panique qui s’est emparée des patientes. Alors voici 10 recommandations s’intégrant dans les règles de bonnes pratiques pour réagir à ces inquiétudes tout en respectant les consignes des autorités.

1. Dédiaboliser la pilule et rappeler que le rapport bénéfices/risques reste positif pour tous les COC : - donner les chiffres du risque thromboembolique (3) et le mettre en rapport avec celui de la grossesse et - décrire les bénéfices secondaires des COC.

2. Prévenir de l’importance de ne pas interrompre brutalement un COCsans en avoir discuté au préalable avec un professionnel pour éviter la survenue de grossesse non désirée. Une COC bien tolérée depuis longtemps ne doit pas être systématiquement être modifiée mais la discussion doit être objective et claire avec la patiente. Le risque thromboembolique est maximal la première année et se stabilise ensuite tout en restant à un niveau supérieur à celui des non utilisatrices.

3. Dépister les facteurs du risque thromboembolique veineuxmais aussi artériel avant toute prescription de COC : un interrogatoire minutieux à la recherche notamment d’antécédent familial, d’un tabagisme… mais aussi un examen clinique rigoureux avec en particulier la prise du poids et de la pression artérielle représentant des temps clés. Tout antécédent personnel thromboembolique contre-indiquant de façon formelle et définitive toutes les contraceptions estro-progestatives.

4. Proposer un bilan biologique dès que l’examen clinique et/ou l’interrogatoire le justifie : la recherche d’une thrombophilie se limitant aux patientes ayant des antécédents familiaux thromboemboliques.

5. Opter pour un COC de 2^ème  génération lors d’une première prescription : le moindrerisque thromboembolique suggéré de ces COC justifiant, par précaution, leur utilisation en première intention face aux COC de 3^ème  et 4^ème  génération. Il faut noter que le risque veineux est également supérieur pour les contraceptions combinées utilisant des voies non orales d’administration : patchs et anneaux contraceptifs.

6. Informer du risque potentiel d’accident thromboemboliqueet des symptômes révélateurs : parmi les bénéfices et les risques exposés lors de la prescription d’une COC, le risque de phlébite et embolie pulmonaire doit être évoqué avec des mots simples et non angoissants.

7. S’autoriser le passage à un COC de 3^ème  ou 4^ème  génération en cas de mauvaise tolérance d’un COC de 2^ème  génération : certaines femmes vont voir apparaitre ou persister des effets secondaires, comme l’acné ou un problème pondéral: un passage à une autre génération peut être proposé pour améliorer la symptomatologie.

8. Dissuader d’interrompre pour reprendre régulièrement un COC : ce qui induit une augmentation du risque thromboembolique à chaque reprise de la COC.

9. Exposer les circonstances favorisantes imposant un arrêt du COC : un alitementprolongé, un plâtre des membres inférieurs, une chirurgie programmée …nécessitent l’avis d’un professionnel sur la conduite à tenir.

10. Profiter de chaque renouvellement de COC pour réévaluer la bonne toléranceet la justesse de la contraception choisie : chaque consultation doit être l’occasion de s’assurer de la compliance, de la bonne tolérance et de proposer les alternatives contraceptives hormonales ou non.
 

En matière de contraception plus que dans tout autre domaine, un strict respect des contre-indications, un choix attentif, une surveillance rigoureuse et un dialogue éclairé avec la patiente permettent d’éviter bon nombre de complications et d’assurer une observance optimale.

2. Plu-Bureau G, et al., Hormonal contraceptives : An epidemiological update, Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism (2012), http://dx.doi.org/10.1016/j.beem.2012.11.002

Tableau 1.  Les contraceptions orales combinées (COC) contenant de l’ethinyl-estradiol

Pilules contenant un progestatif de 1^ère génération

Pilules contenant un progestatif de 2^ème génération

Pilules contenant un progestatif de  3^ème génération

Pilules contenant un progestatif d’autres générations et pilules dites de 4^ème  génération

3.     Risque Thromboembolique veineux : les chiffres…

• 5 à 10/ 100 000 femmes par an pour les non utilisatrices avec 2% de mortalité
• Ce risque est doublé pour les COC de 2ème  génération
• Ce risque serait multiplié par 3 ou 4 pour les COC de 3ème  et 4ème génération
• Ce risque est multiplié par 6 en cas de grossesses