Les principales pathologies liées à l’allaitement sont l’engorgement mammaire, la mastite non infectieuse, la mastite infectieuse et l’abcès.
L'engorgement mammaire
L'engorgement physiologique se traduit par un œdème résultant d'une stase capillaire et lymphatique et par une augmentation du volume de lait produit. Il témoigne de l'installation du stade II de la lactogenèse.
L'engorgement devient pathologique s'il s'accompagne de fièvre, de frissons, de douleur et d’une gêne à l’écoulement du lait (1).
Les signes cliniques de l’engagement mammaire :
- Fébricule à 38°
- Seins tendus, durs, douloureux dans leur ensemble
- Pas de placard inflammatoire du sein
- Signe de Budin négatif. Il s'agit d'un test facilement réalisable en pratique courante : l'écoulement du mamelon inflammatoire est recueilli et déposé sur une compresse stérile. Le signe de Budin est positif si le lait est mélangé à du pus : trace marron, jaune ou grisâtre sanglant.
Aucun traitement de l'engorgement n'a fait la preuve de son efficacité, hormis l’expression du lait (manuelle ou à l'aide d'un tire-lait), qui réduit la stase lactée quand l’enfant est incapable de prendre le sein ou tète de façon inefficace.
La restriction hydrique et le bandage des seins aggravent l'inconfort de la mère et ne sont pas recommandés (1).
Négligée, l’engorgement mammaire peut évoluer rapidement vers une mastite. Les tétées doivent être efficaces et fréquentes.
La mastite
La mastite est une inflammation du sein qui peut éventuellement évoluer vers une infection. On parle aussi de diminution du microbiote maternel normal au profit d’une population bactérienne pathologique induisant des changements biochimiques et immunologiques dans la glande mammaire (2).
Les signes cliniques sont habituellement unilatéraux, allant de la simple inflammation localisée d’un segment du sein avec rougeur, douleur et augmentation de la chaleur locale à un aspect beaucoup plus sévère de cellulite avec peau d’orange.
Le quadrant supéro-externe du sein est le plus souvent atteint, car c’est à cet endroit que l’on trouve le plus de canaux.
L'engorgement, les crevasses, les lésions du mamelon et le sevrage sont des facteurs de risque de mastite (1).
Il existe deux types de mastites. La prise en charge est différente selon le diagnostic.
Les signes cliniques d’une mastite non infectieuse (lymphangite) :
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- Engorgement
- +/- Fièvre ou syndrome pseudo-grippal avec altération de l’état général
- Atteinte unilatérale
- Douleur localisée, vive, avec rougeur et chaleur, souvent dans le quadrant supéro-externe
- Signe de Budin négatif.
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Le traitement symptomatique repose sur l'application de chaud ou de froid sur le sein, ainsi que l’application de feuilles de chou blanc cru ou d’argile verte qui peut apporter un soulagement à la mère et évacuer la stase de lait.
Le traitement médicamenteux paracétamol ou ibuprofène peuvent permettre de soulager la douleur. Cependant, la prise d’ibuprofène doit être évitée en première intention, les études scientifiques les plus récentes montrant que les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) peuvent faire flamber les inflammations (3).
La recherche de facteurs favorisants, ainsi que l'observation d'une tétée par un professionnel formé, est indispensable.
L'écoulement du lait maternel doit être efficace grâce à la poursuite de l'allaitement en optimisant le drainage du sein (tétées sans restriction de durée et de fréquence) et l’extraction du lait, surtout du côté atteint.
Il n’y a aucun risque pour un nourrisson sain. Si la tétée est trop douloureuse, l’expression du lait (manuelle ou avec un tire-lait) est indispensable.
Suspendre l’allaitement expose au développement d’un abcès du sein (1) .
Les signes cliniques d’une mastite infectieuse (galactophorite) :
- Engorgement
- Fièvre > 39°, frissons
- Douleur de l’ensemble du sein avec des noyaux durs et douloureux à la palpation avec souvent des adénopathies axillaires sensibles
- Sein rouge et chaud
- Signe de Budin positif.
Le traitement antibiotique est indiqué en cas de mastite infectieuse. Si les symptômes sont graves d’emblée, ou si une lésion du mamelon est visible et ou si les symptômes ne s'améliorent dans les 12h à 24 heures après avoir « vidangé » efficacement et régulièrement le sein, il est conseillé de prescrire des antibiotiques.
Le germe le plus souvent en cause dans les mastites infectieuses est un staphylocoque doré. On peut aussi rencontrer, moins souvent, un streptocoque ou un escherichia coli (3).
La cloxacilline (1g x 2/j), l’acide clavulanique/ amoxicilline (1g x 3/j) pendant 10 à 14 jour, semblent être les antibiotiques de choix pour éviter une évolution vers l’abcès. Lorsque la prise du traitement est de 3 fois par jour, il est important de bien respecter les 8h d’intervalle entre chaque prise. Cela permet d’éviter une trop longue période, la nuit par exemple, sans prise d’antibiotique. Il faut profiter des tétées de la nuit pour prendre le traitement et respecter les 8h d’intervalle (4).
Néanmoins, si les signes cliniques persistent 48 heures après la mise en place d’une antibiothérapie à large spectre, il est préconisé de réaliser un antibiogramme pour vérifier que l’antibiotique correspond bien au germe. L’antibiogramme sera réalisé sur du lait exprimé à la main dans un flacon stérile, le lait de début de tétée ne sera pas recueilli en raison de la possible contamination par la flore cutanée (3).
L’échographie mammaire bilatérale avec les creux axillaires est un examen complémentaire qui permet de confirmer le diagnostic d'une anomalie clinique durant la grossesse ou en période de lactation.
L’échographie n’est pas systématique, elle doit être réalisée dès que le traitement symptomatique ou antibiotique ne diminue pas la mastite.
Elle permet de connaitre l’étendu de la mastite et/ou si formation d’un abcès.
La complication de la mastite est l’abcès (4).
L’abcès mammaire
Le diagnostic d’abcès est échographique. Les échographies doivent être précoces, effectuées au moindre doute, et répétées en fonction de l’évolution de la douleur et des signes cliniques.
Si l’échographie révèle un abcès, le traitement préférentiel est un drainage par ponction écho-guidée. Elle se fait en ambulatoire, sous anesthésie locale et avec un traitement antibiotique (4).
Conclusion
La plupart des difficultés de l’allaitement maternel peuvent être prévenues par une vidange efficace du sein. Ces difficultés ne doivent pas entraîner l’arrêt de l’allaitement, ni de l’expression du lait (manuel ou avec un tire-lait).
Un arrêt brutal de l’allaitement augmente la stase lactée et peut favoriser une inflammation. Celle-ci doit être rapidement prise en charge afin d’éviter l’engorgement, la mastite ou l’abcès.
Références
1- https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/Allaitement_rap.pdf
2- https://www.pns-mooc.com/fr/mooc/module/session/course/67
4- https://www.pns-mooc.com/fr/mooc/module/session/course/68