Une nouvelle étape vers une désescalade chirurgicale axillaire : prélèvement du ganglion sentinelle après chimiothérapie néo-adjuvante associée à une adénectomie d’un ganglion axillaire marqué métastatique avant chimiothérapie néo-adjuvante

 

Co-auteur : Dr Henri RÉMY

La chimiothérapie néo-adjuvante (CNA) est fréquemment effectuée en cas de N+ aux USA. En cas de downstaging (N+ → N0) la procédure du ganglion sentinelle (GS) est effectuée sans  curage axillaire (CA) si le ou les GS sont indemnes de métastases. Le principal problème est qu’il n’est pas certain que le ganglion métastatique avant CNA corresponde au GS effectué après CNA. Dans la littérature, le taux de FN varie de 8,4% à 14,2%. Le nombre de GS prélevés et le repérage avant CNA du ganglion métastatique par un clip permettent de réduire le taux de FN.

Nguyen et al ont évalué la concordance entre le ganglion métastatique « clipé » avant CNA et les GS prélevés après CNA : le ganglion marqué correspond-t-il à un GS ?

Les auteurs ont réalisé une étude unicentrique et rétrospective, incluant toutes les patientes présentant un cancer du sein avec un ganglion axillaire métastatique prouvé par cyponction ou microbiopsie. Le ganglion métastatique était marqué par un clip.

Selon la réponse à la CNA, les patientes étaient traitées soit par CA, soit par la technique du GS. Dans le dernier cas, les auteurs ont réalisé des repérages préopératoires par échographie du ganglion N+ par grain d’iode 125 si le clip était échographique visible.

Cinquante-six patientes avec un ganglion N+ repéré par un clip ont été incluses. Dix-huit d’entre elles (32 %) ont eu un CA d’emblée après CNA. Parmi elles, 5 n’avaient plus d’envahissement ganglionnaire néoplasique. 38 patientes ont eu une exérèse du GS après CNA dont 18 sans CA et 20 associées à un CA. 25 ont eu une tentative de repérage pré-opératoire du GS par grain d’iode. Dans 18 cas seulement, le ganglion marqué préalablement a été repéré par échographie. Dans 2 cas, le ganglion « clipé » a été repéré par scanner. Dans 5 cas, le ganglion n’a pas pu être repéré car le clip n’était pas visible. Au total 20 patientes ont eu un repérage pré-opératoire (post-CNA) d’un ganglion métastatique (prouvé avant CNA). Dans tous les cas, le ganglion marqué a été retiré tout comme les GS. Parmi les 14 patientes qui n’ont pas eu de repérage par grain d’iode, le ganglion clipé a été enlevé dans 11 cas (79%), correspondant à un des GS dans 6 cas. Au total d’après les auteurs, le ganglion marqué a été retiré dans 91% (31/34) des cas. Il était négatif dans 14 cas tout comme les GS. Dans 2 cas, le ganglion marqué correspondant à un GS était métastatique. Dans 1 cas, le ganglion marqué était négatif alors qu’un GS était métastatique. Dans 4 cas, le ganglion clipé était positif ainsi qu’un autre GS et dans 8 autres cas, le ganglion marqué était le seul métastatique. Dans 2 cas enfin, aucun GS n’a été identifié conduisant à la réalisation d’un CA.

Pour les auteurs, le marquage par la mise en place d’un clip pré-CNA d’un ganglion N+ et son repérage préopératoire après CNA est possible dans la majorité des cas. De plus, si le clip est localisé en préopératoire, ce dernier est réséqué dans 100% des cas. S’il n’est pas localisé en préopératoire, par échographie ou par scanner, il est tout de même réséqué dans 79 % des cas.

Outre le fait qu’en France la technique du GS n’est pas recommandée pour les patientes N+ avant CNA même en cas de conversion ganglionnaire N0 après CNA, la technique décrite par les auteurs est excessivement complexe. Il aurait été plus simple de mettre en place directement un grain d’iode (I125) sous contrôle échographique après une cytoponction ou biopsie ganglionnaire axillaire positive. La demi-vie de l’I125 permet de conserver suffisamment de radioactivité pour repérer le ganglion après CNA à l’aide d’une sonde spécifique. 

Le marquage d’un ganglion N+ est indispensable avant CNA pour recommander la technique du GS après CNA chez les patientes présentant une « négativation » radiologique et clinique du creux axillaire après CNA. La méthode du marquage ganglionnaire pré-CNA doit être améliorée même si la technique du grain d’iode semble être la plus simple à mettre en place et la plus efficace.

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Localizing the Clipped Node in Patients with Node-Positive Breast Cancer Treated with Neoadjuvant Chemotherapy : Early Learning Experience and Challenges
Nguyen TT, Hieken TJ, Glazebrook KN, Boughey JC (Mayo Clinic)
Annals of Surgical Oncology 2017;24(10):3011-3016