En direct de la 38ème édition du San Antonio Breast Cancer Symposium (SABCS) : Prise en charge axillaire dans le cancer du sein localisé : les indications de curage axillaire deviennent très rares

La 38ème édition du SABCS a débuté le 8 décembre 2015 par une remarquable  actualisation d’EP Mamounas (Orlando, USA) sur la prise en charge axillaire à partir des derniers essais randomisés publiés. Mamounas  a distingué dans sa présentation la place de l’exérèse chirurgicale axillaire par la biopsie du ganglion sentinelle (BGS) et la nécessité ou non de compléter par un curage axillaire (CA) en situation néoadjuvante et en dehors de la chimiothérapie néoadjuvante. (CNA) Après avoir rappelé les design et les résultats des essais randomisés ACOSOG-Z0011 (CA versus abstention en cas de GS métastatique), IBCSG 23-01 (CA versus abstention en cas de GS micrométastatique), et l’AMAROS (radiothérapie axillaire versus CA en cas de GS métastatique), Mamounas recommande une prise en charge axillaire suivante en cas de GS métastatique :

- En cas de chirurgie conservatrice du sein l’examen per-opératoire des GS n’est plus nécessaire. En présence de 1 à 2 GS métastatiques, le CA complémentaire peut être omis ou remplacé par une irradiation de l’aisselle pour une patiente présentant l’ensemble des critères d’inclusion de l’ACOSOG Z-0011 à savoir une chirurgie conservatrice du sein et une irradiation de l’ensemble du sein et un traitement adjuvant (chimiothérapie ou hormonothérapie).

- En cas de mastectomie, l’examen extemporané des GS est utile. Un CA ou une irradiation de l’aisselle peuvent être proposées.

D’après Mamounas, la performance et la fiabilité de la BGS après CNA et en l’absence de ganglion métastatique avant la CNA ont été suffisamment démontrées dans la littérature pour proposer cette procédure en routine.

Mamounas va plus loin dans sa démonstration afin de réduire encore les indications du CA cette fois en cas de ganglion métastatique prouvé par cytologie ou par biopsie avant CNA. Ainsi, il recommande la BGS après CNA dans cette situation (N+ avant CNA) sans CA complémentaire si le GS est négatif avec les précautions suivantes :

  • pratiquer la biopsie du GS par méthode combinée
  • prélever au moins deux GS
  • mise en place d’un clip avant CNA sur le ganglion suspect et en pratiquer l’exérèse après la CNA lors de la BGS
  • recommander l’analyse par immunohistochimie et coupes sériées des GS

            Cette prise en charge moderne et pragmatique du creux axillaire proposée par Mamounas en particulier en cas de N+ avant CNA est probablement encore trop novatrice pour être appliquée en totalité par les équipes Européennes. Par contre, il est tout à fait possible de faire évoluer rapidement nos pratiques pour réduire les indications du CA dans certaines situations en proposant un GS seul après CNA (si N0 avant CNA) et en cas de GS métastatique. Il est également indispensable d’homogénéiser nos pratiques encore trop souvent différente d’une équipe à l’autre afin qu’un maximum de patientes puissent bénéficier d’une chirurgie permettant de leurs garantir une qualité de vie optimale.

Cette désescalade progressive de la chirurgie axillaire va probablement aboutir à la disparition du CA dont le bénéfice a été mis en cause au début des années 2000 par l’étude du NSABP-B04.