La plupart des femmes atteintes de maladie inflammatoire chronique intestinale (MICI) sont en âge de procréer, et lors du diagnostic de MICI chez une femme jeune, les questions concernant la grossesse sont souvent abordées. Les données récentes de la littérature concernant les relations entre MICI et grossesse sont relativement anciennes, et principalement d’origine américaine ou scandinave . Elles font état d’un pronostic dans l’ensemble favorable, hormis une tendance à la prématurité.
Depuis la fin des années 1980, la prise en charge des malades atteints de MICI s’est modifiée. La majorité reçoivent un traitement d’entretien, qui permet souvent d’obtenir une rémission prolongée .
Les inter-relations entre le traitement de la MICI et le pronostic de la grossesse ont été étudiées, et la décision d’arrêter ou de poursuivre le traitement peut être sujet de controverses.
Fertilité féminine et MICI
On observe chez les femmes atteintes de MICI une diminution de 20 à 40 % du nombre de grossesses. En réalité, cette diminution n’est pas due à une baisse de la fertilité de la femme, mais plutôt à la crainte de démarrer une grossesse. Cette attitude est quelquefois encouragée par des médecins mal renseignés.
La fécondité des patientes atteintes de MICI est comparable à celle des autres femmes. Il n’y a donc pas de risque d’hypofécondité liée à la maladie.
La fertilité des femmes atteintes de rectocolite hémorragique (RCH) est identique à celle de la population normale lorsqu’elle est ajustée à l’âge et au désir de grossesse. Les données sont plus controversées au cours de la maladie de Crohn ( MC). La fertilité serait normale
ou diminuée par rapport à une population contrôle appariée en fonction de l’âge. Cette diminution serait liée à l’activité de la maladie et la fertilité redeviendrait normale lors de la période de rémission .
Comme le suggèrent certains auteurs, les craintes des patientes concernant les interactions entre MC, médicaments et grossesses et le retentissement sexuel des lésions ano-périnéales jouent probablement un rôle important dans la réduction volontaire du nombre de grossesses.
Fertilité masculine et MICI
La fertilité masculine n’est pas affectée par la maladie. Toutefois la prise de salazopyrine peut s’accompagner d’anomalies spermatiques, source d’hyperfertilité. Ces anomalies disparaissent à l’arrêt du traitement ; elles n’existent pas avec le 5-ASA qui est dérivé de la salazopyrine.
Risque de transmission des MICI
Le risque relatif (RR) d’être atteint de MC pour un patient au premier degré de sujet atteint de MC est de 10 et le RR de développer une RCH pour un parent au premier degré de sujet atteint de RCH est de 8 . Le RR de développer une RCH lorsqu’un parent au premier degré est atteint de MC est aussi élevé (3,85) alors que le risque inverse n’est pas significativement différent de celui de la population générale.
Le risque de transmission d’une MICI d’un père ou d’une mère à son enfant est compris entre 1,5 et 3,5 % quand seul l’un des deux parents est atteint.
Une histoire familiale de MICI est le principal facteur de risque de développer une MICI.
Quelques rares études ont analysé le risque de survenue de MICI chez les enfants issus de deux parents atteints : il est d’environ 30 %.
En ce qui concerne le conseil génétique impliqué dans la maladie de Crohn, la découverte du gène CARD 15/NOD2, localisé sur le chromosome 16, ouvre certainement des perspectives à long terme mais, en l’état actuel de nos connaissances, seul un travail prospectif dans le cadre d’étude clinique pourra ouvrir la voie à un conseil génétique fiable.
Effets des MICI sur la grossesse
1/ Risque de malformation congénitale :
Ce risque n’est pas augmenté au cours des MICI : dans toutes les études publiées, il a été chiffré à environ 3 %, ce qui correspond au risque retrouvé dans la population générale
( entre 1 et 4,8 %).
2/ Risque de prématurité et d’hypotrophie fœtale :
Le risque d’hypotrophie fœtale et d’enfant mort-né n’est pas augmenté par les MICI.
En revanche celui d’un avortement spontané semble peut être un peu plus élevé chez les femmes présentant une MICI que chez les autres femmes, surtout quand la maladie est active au début de la grossesse.
De même le risque d’accouchement prématuré est plus élevé chez les femmes atteintes de MICI (risque relatif au cours de la maladie de Crohn : 2,4 et au cours de la rectocolite hémorragique : 1,8).
Une partie des naissances prématurées est probablement liée à un traitement médical insuffisant chez la femme enceinte, ce qui justifie une surveillance régulière et rigoureuse notamment au cours du troisième trimestre de la grossesse.
Le risque d’hypotrophie fœtale est un argument supplémentaire pour encourager les patientes à interrompre une intoxication tabagique.
Il faut noter le groupe particulier des patientes qui ont une iléostomie dont la grossesse ne présente pas de problème particulier et chez lesquelles on ne retrouve pas d’augmentation du risque de prématurité mais il faut toutefois noter une incidence de 10 % de sub-occlusion chez ces patientes
3/ Accouchement
Chez la plupart des patientes atteintes de MC ou de RCH, un accouchement peut être programmé par voie basse, même si la maladie est active pendant la grossesse.
Dans les formes de MC avec antécédent de localisation ano-périnéale et à fortiori avec une localisation active lors de l’accouchement, la césarienne est souvent préférée en raison du risque de fistule notamment lors d’épisiotomie. Par contre l’épisiotomie n’est le plus souvent pas contre indiqué chez les patientes présentant une RCH même en phase active lors de l’accouchement.
Effets de la grossesse et de l’accouchement sur les MICI
1/ Pendant la grossesse :
L’activité de la maladie au moment de la conception influence les risques de poussée pendant la grossesse. Lorsque que la maladie est quiescente au moment de la conception, le risque de déclencher une poussée n’est pas plus importante.
En revanche, lorsque la maladie est active au début de la grossesse, l’évolution est variable et le risque de rechute est évalué à environ 50 % lorsqu’une maladie de Crohn est évolutive au moment de la conception. Il est donc difficile d’équilibrer la maladie dans ces conditions, et il paraît raisonnable de conseiller au patient d’éviter une conception pendant les poussées de la maladie et de planifier une grossesse pendant une période de quiescence de cette maladie.
Crohn évolué
2/ Après la grossesse :
Il faut noter que l’épisiotomie semble jouer un rôle chez les patientes atteintes de maladie de Crohn puisqu’une étude relève une incidence de 18 % d’atteinte périnéale après épisiotomie, ce qui fera préférer une césarienne en cas d’antécédent de maladie ano-périnéale active ou inactive.
Enfin certaines études ont montré que l’incidence des rechutes était plus basse au cours des trois années qui ont suivi la grossesse que pendant les trois années qui l’ont précédé et on pourrait attribuer cette influence bénéfique à une modification de la réponse immunitaire.
Prise en charge de la MICI pendant la grossesse
1/ Signes cliniques et examens complémentaires :
Un suivi régulier de la maladie digestive est indiqué.
Il est tout d’abordlégitime de conseiller aux femmes désireuses d’être enceintes d’éviter de débuter une grossesse en phase active de la maladie et il faut prévenir les patientes traitées par les immuno-supresseurs des risques malformatifs de ces traitements.
La surveillance par le gastroéntérologue de la femme enceinte devrait être idéalement mensuelle avec évaluation des symptômes cliniques ( diarrhée, douleurs abdominales, rectorragies, écoulement purulent ano-périnéal, manifestations extra-digestives de type articulaire ou cutané). L’examen clinique rigoureux devra rechercher des signes de malabsorbtion, une atteinte ano-périnéale par un examen proctologique complet comprenant une rectoscopie.
La recherche de manifestations extradigestives est nécessaire. Apparition d’arthrite inflammatoire au niveau des articulations inter-phalangiennes proximales, des genoux ou de signe de sacroiléite. Recherche de lésion cutanée à type d’érythème noueux ou de pyoderma gangrenosum , recherche d’atteinte oculaire à type de uvéite au moindre doute.
Le bilan biologique devra rechercher une anémie inflammatoire de type ferriprive ou mixte, une hypokaliémie et des signes de malabsorption en cas de diarrhée ( dosage de l’albuminémie, de la calcémie) une atteinte rénale par dosage de la créatininémie.
L’apparition de signe clinique ou biologique évocateur devra conduire le gynécologue à réadresser la patiente enceinte au gastroentérologue au moindre doute.
Au terme de la consultation le gastroentérologue pourra alors déterminer le stade évolutif de la maladie chez la femme enceinte :
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Maladie quiescente :
Aucune symptomatologie clinique de maladie inflammatoire, bonne tolérance au traitement.
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Maladie en poussée modérée :
Syndrome rectal peu gênant avec quelques émissions glairo-sanglantes et discrète atteinte rectale sur les derniers centimètres du rectum en rectoscopie.
Diarrhée peu gênante deux à quatre selles liquides par jour sans retentissement général. Atteinte ano-périnéale à type de fissure ou marisque sans abcès.
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Maladie en poussée d’activité moyenne :
Syndrome rectal gênant avec plusieurs évacuations glairo-sanglantes par jour.
Diarrhée gênante dans l’activité quotidienne
Atteinte ano-périnéale avec fissure hyperalgique, petite fistule anale.
Manifestation extradigestive.
Retentissement sur l’état général avec fièvre , déshydratation , asthénie, absence de prise de poids.
Retentissement sur l’évolution de la grossesse et sur la croissance fœtale
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Maladie en poussée grave :
Douleurs abdominales, diarrhée profuse, fièvre , abcès de la marge, manifestation extradigestive grave ( pyoderma gangrenosum , arthrite inflammatoire invalidante).
Il n’y a pas de contre indication à pratiquer une rectosigmoïdoscopie avec un tube souple, ni une gastroscopie, ni bien sûr des biopsies si elles sont indiquées dans la prise en charge d’une poussée.
Le principe de précaution semble devoir contre indiquer une coloscopie totale avec ou sans anesthésie, à moins qu’elle ne soit totalement indispensable à la prise en charge d’une poussée grave de la maladie.
Bien entendu les examens radiologiques sont contre indiqués, de même que la tomodensitométrie abdomino-pelvienne sauf indication absolue dans le cadre du bilan et du traitement d’une poussée grave.
Comme nous l’avons déjà vu un suivi particulièrement rigoureux pendant la grossesse de la maladie digestive est indiqué compte tenu du risque d’hypotrophie fœtale et de prématurité chez les patientes présentant une poussée de la maladie en cours de grossesse.
2/ La prise en charge nutritionnelle :
Le maintien d’apport nutritionnel suffisant pendant la grossesse est nécessaire au développement normal du fœtus et les apports nutritionnels seront bien sûr particulièrement important en cas de maladie active.
Certaines études se sont intéressées à la nutrition entérale élémentaire ou à la nutrition parentérale totale en cas de poussée pendant la grossesse et elles peuvent être utilisées en toute sécurité ; elles prennent bien sûr toutes leurs indications pour améliorer le pronostic de la maladie et éliminer le risque d’hypotrophie fœtale et de prématurité.
3/ La prise en charge médicamenteuse :
a) Les dérivés salicylés
L’étude de larges séries de patientes traitées pour MICI par sulfasalazine ou mésalazine à des doses inférieures ou égales à 3 g n’a pas montré d’augmentation du risque de malformation congénitale. En raison du risque de carence en folates induite par la sulfasalazine et de l’augmentation des besoins pendant la grossesse, une supplémentation quotidienne en folates est nécessaire chez les patientes traitées.
L’autorisation de mise sur le marché de la mésalazine limite la posologie autorisée pendant la grossesse à 2 g mais la sécurité d’emploi de doses plus importante n’a été étudiée que rarement On note un cas de néphropathie congénitale sévère avec insuffisance rénale chez un enfant dont la mère avait reçu une dose de 4 g de mésalazine pendant le deuxième trimestre de la grossesse.
Une étude récente concernant le devenir de la grossesse et du fœtus a montré qu’il n’existait aucune anomalie de la grossesse ni aucune anomalie chez le fœtus pouvant directement être attribuée à la mésalazine.
En tout état de cause la dose de 2 g par jour pourra être utilisée sans aucun risque chez ces patientes on a montré par ailleurs qu’il était particulièrement important de contrôler les poussées et de limiter le risque de récidive pendant la grossesse.
b) Les corticostéroïdes
La prednisone et la prednisolone peuvent être utilisées pendant la grossesse ; compte tenu du métabolisme placentaire de la prédnisone, le fœtus n’est exposé qu’environ 10 % de la dose maternel. Ces molécules peuvent être responsables d’insuffisance surrénale aiguë chez le nouveau né dans un nombre très faible de cas ; en tout état de cause il faut privilégier la prednisone ou la prednisolone qui sont mieux métabolisées par le placenta que la déxaméthasone.
Il paraît bien sûr tout à fait légitime en cas de poussée aiguë, de traiter les patientes par corticostéroïdes, ce d’autant plus que la durée du traitement est souvent courte, n’excédant pas quelques semaines et le risque potentiel chez le fœtus paraissant bien faible par rapport au risque potentiel d’une poussée grave non contrôlée.
En ce qui concerne le risque de malformation congénitale, une étude récente montrait que, indépendamment des MICI, l’administration de corticostéroïde pendant le premier trimestre de la grossesse était associée à une augmentation du risque de fente palatine chez le nouveau né ( risque relatif = 6,55 )
Le budésonide oral médicament d’introduction récente, n’est pas autorisé chez la femme enceinte malgré son faible taux de passage sanguin.
c) Antibiotiques et probiotiques :
Habituellement le métronidazole est un médicament efficace dans les formes ano-périnéales de maladie de Crohn ; ses risques principaux sont les neuropathies réversibles à l’arrêt du traitement .
Chez l’animal le métronidazole traverse la barrière placentaire, est tératogène à faible dose ; il existe également un passage dans le lait maternel.
Toutes les études à long terme menées chez les femmes enceintes traitées par métronidazole n’ont révélé aucune complication fœtale et aucune malformation congénitale, ni risque majoré d’avortement spontané.
Il n’y a aucune donnée prouvant une toxicité ou un risque tératogène de l’ampicilline, des céphalosporines chez la femme enceinte ; les fluoroquinolones sont contre indiquées chez la femme enceinte en raison de leur toxicité.
d) Les immunosuppresseurs :
A forte dose l’azathioprine et la 6-mercaptopurine sont plutôt toxiques chez l’animal.
Toutefois, l’ azathioprine a été utilisée chez des femmes enceintes après allogreffe rénale dans traitement de maladie cutanée sans retentissement observé sur le cours de la grossesse, ni sur le nouveau-né.
L’étude de série de patientes atteintes de maladie de Crohn et traitées par azathioprine pendant leur grossesse ne met pas en évidence d’anomalie notable, notamment pas d’augmentation des anomalies congénitales, pas d’augmentation du risque de malformation congénitale, ni d’accouchement prématuré.
Plusieurs cas d’immunosuppression néonatale ont été décrit chez les nouveau-nés dont la mère était traitée.
On observe également quelques cas d’infection néo-natale par le cytomégalovirus. En théorie, ces deux médicaments devraient être interrompus chez l’homme et la femme dans les trois mois qui précèdent la conception, toutefois des grossesses ont été menées dans ces conditions et un seul cas de tumeur de WILMS a été observé chez un enfant à l’âge de quatre ans dont le père prenait de l’ azathioprine au moment de la conception.
Toutes ces données incitent à ne prescrire ces médicaments que lorsqu’il sont inévitable et seuls capables de contrôler une poussée réfractaire au traitement par les dérivés salicylés et/ou la corticothérapie et/ou les antibiotiques.
Le méthotrexate est contre indiqué pendant la grossesse du fait de sa tératogénicité : il est responsable d’anomalies chromosomiques et de fausses couches. Toute grossesse survenant chez une femme prenant du méthotrexate doit être interrompue en raison de ce risque.
Il faut noter que le risque de malformation fœtale n’est pas augmenté lorsque le méthotrexate est arrêté un an avant la grossesse.
En pratique en ce qui concerne les immunosuppresseurs, ils doivent si possible, être interrompus trois mois avant la tentative de conception et n’être poursuivis au cours de la grossesse, que si leur maintien est fondamental pour contrôler l’activité de la maladie.
e) Autres médicaments :
L’utilisation des anti-corps monoclonaux anti-TNF ALPHA est devenue courante dans les MICI depusi plusieurs années : une étude très récente réalisée chez la femme enceinte sous anti TNF ALPHA ne montre aucune influence péjorative sur le devenir de la grossesse et aucun effet secondaire chez les nouveaux nés permettant donc dé buter sans arrière pensée une grossesse avec cette thérapeutique et d’instituer un traitement si l’état clinique de la patiente le nécessite.
La ciclosporine n’est pas tératogène mais elle provoque à partir de la dose de 25 mg par kg par jour des altérations tubulaires au niveau des reins, des fœtus de rat.
Plus de six cents grossesses de femmes traitées par ciclosporine en prévention du rejet d’allogreffe rénale ont été suivies : il a été observé une augmentation des risques d’avortement spontané, d’hypotrophie néo-natale et de prématurité mais sans augmentation du risque de malformation.
Dans ces conditions il ne paraît pas souhaitable de traiter une femme enceinte présentant une MICI par la ciclosporine.
Par ailleurs, la thalidomide parfois utilisée dans les colites réfractaires est, bien entendu, totalement contre indiquée
f) Chirurgie :
Le traitement chirurgical est indiqué uniquement dans les urgences : hémorragie, perforation, méga-colon toxique résistant au traitement médical avec décompression endoscopique.
Il faut noter qu’une colectomie totale avec iléostomie entraîne un risque d’avortement spontané de 60 %. Ce mauvais pronostic fœtal chez ces patientes opérées justifie la prescription d’un traitement médical suffisamment agressif pour traiter les poussées survenant pendant la grossesse.
g) Tabac :
Toutes les études épidémiologiques montrent une corrélation positive entre le tabac et la maladie de Crohn, ce qui contre indique donc le tabac dans cette maladie. Cette recommandation prend bien entendu toute sa valeur chez les femmes enceintes.
Indications thérapeutiques :
1) En traitement de prévention des poussées la mésalazine à la dose de 2 g par jour reste le médicament de référence.
2) En cas de poussée d’intensité modérée la mésalazine à la dose de 2 g par jour peros reste indiquée associée au régime sans résidus et on pourra y associer en fonction de la symptomatologie : suppositoires ou lavement de mésalazine si rectorragies.
- Lavement de corticoïde de soir au coucher si rectorragies abondantes.
- Ralentisseur du transit et anti-spasmodique musculotrope en cas de diarrhée,
- Topiques locaux et métronidazole peros en cas de fissure anale et fistule anopérinéale.
3) En cas de poussée grave le recours aux corticoïdes à la dose de ½ à 1 mg par jours peros de prednisone est impératif associé au régime sans résidus et au métronidasone en cas d’atteinte anopérinéale associée.
La prescription de potassium sera guidée par l’importance de la diarrhée et la surveillance de la kaliémie.
Un arrêt de travail sera indispensable.
L’hospitalisation devra être décidée devant les signes cliniques évocateurs de poussée grave.
L’instauration d’un traitement par les Anti TNF ALPHA devra faire l’objet d’un e étude cas par cas par le gastroentéologue et le gynécologue
Le recours à la chirurgie dans ses poussées graves est indiqué que dans les urgences :
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hémorragies, perforation, mégacolon toxique résistant au traitement médical et à la décompression endoscopique.
En pratique, il est important de :
- Rassurer les patientes atteintes de MICI sur leur fertilité et l’évolution de leur grossesse, notamment en ce qui concerne le risque de prématurité ou de fausse couche ainsi que les risques de malformations congénitales.
- Expliquer l’absence de conséquence de la grossesse sur l’évolutivité de la MICI.
- Conseiller à ces patientes d’éviter une conception lors de poussée évolutive de la maladie.
- Insister sur l’indispensable arrêt du tabac, facteur d’aggravation de la MICI.
- Surveiller attentivement ces patientes enceintes afin de dépister très tôt une reprise évolutive de la maladie pour la traiter le plus rapidement possible, ce qui limitera les risques de prématurité et d’hypotrophie fœtale.
- Traiter la MICI par les dérivés salicylés , et si nécessaire la corticothérapie en cures courtes lors des poussées, tout en évitant ( sauf urgence vitale) les immunosuppresseurs dans les trois mois précédant la conception et lors de la grossesse.
- Recourir à une césarienne en cas de localisation anopérinéale, ancienne ou active.
L’ensemble de ses précautions permettra à la très grande majorité des grossesses d’être conduite à leur terme sans conséquence notable pour la patiente, ni pour le nouveau né.
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