Le traitement du lit tumoral du cancer du sein par radiothérapie per-opératoire (RIOP) a pour objectif de traiter les cellules résiduelles responsables de la récidive locale au cours du geste opératoire. Cette irradiation doit offrir les mêmes résultats en contrôle local de la maladie sans augmenter les complications tardives en réduisant la durée et la toxicité aigüe de la radiothérapie mammaire classique.

Les techniques possibles sont variées et éprouvées. Elles délivrent une dose élevée, précise, à haute efficacité radio-biologique dans le lit tumoral.

• Soit elles font appels à des rayons X de basse énergie. Le rayonnement est alors délivré au moyen d’un applicateur de forme sphérique, directement au contact avec le tissu cible, préservant au maximum le tissu sain environnant.
• Soit elles sont délivrées par un accélérateur miniaturisé produisant des électrons.

Le bloc opératoire doit répondre aux normes de radioprotection validées par l’Autorité de Sûreté Nucléaire. Le temps opératoire est habituellement augmenté d’une durée d’environ 30 min, rendues nécessaire par la mise en place du dispositif, la durée de l’irradiation et le retrait du matériel.

L’efficacité de la technique utilisant les Rayons X a été évaluée dans le cadre de l’étude clinique TARGIT-A [1]. Entre 2000 et 2012, l’analyse de 3 451 patientes randomisées dans 33 centres répartis dans 11 pays, a confirmé que cette technique est une option alternative à la radiothérapie externe pour les patientes sélectionnées. Une dose unique de 20 Gy au lit tumoral permet d’obtenir des taux de récidive locale très faibles (1,73 %), inférieurs à ceux observés dans les études faisant appel à la radiothérapie externe en fractionnement conventionnel (RTE). Cette dernière nécessite 33 séances quotidiennes étalées sur 7 semaines. La radiothérapie intra-opératoire pratiquée avec des électrons a été évaluée dans une étude randomisée conduite à l’Institut Européen d’Oncologie de Milan. 1305 patientes ont été traitées par radiothérapie externe ou par irradiation per-opératoire à dose unique [2]. Une récidive locale a été observée dans 4,4% chez les patientes traitées en per-opératoire contre 0,4% après radiothérapie classique, sans différence en survie. Le risque de récidive à 5 ans des patientes respectant les mêmes critères de sélection que celles de l’essai TARGIT est de 1,5%.

Cette option thérapeutique peut être réservée à des malades porteuses d’affection de bon pronostic, âgées de plus de 55 ans avec lésion de taille inférieure
à 2,5 cm, récepteurs hormonaux (estrogène et progestatif) positifs et HER2-.

L’INCa a coordonné une étude médico-économique de lancement de la technique en France. Le rapport préliminaire, sur 171 patientes dont le but était de recevoir un traitement intégré complet en ambulatoire, montre que la durée moyenne d’hospitalisation était de 2 jours. La prise en charge ambulatoire a été possible dans 22 % des cas. L’objectif de 50 % est légitime.

L’évaluation préliminaire effectuée pour les premiers mois de suivi va dans le sens de meilleurs résultats esthétiques avec la RIOP par rapport à la RTE. Il semble donc que le traitement combiné chirurgie et RIOP n’altère pas le résultat esthétique au niveau du sein qui semble même être meilleur en comparaison au groupe radiothérapie externe.

Plusieurs autres groupes de patientes sont concernés par cette technique, évaluée dans des études cliniques spécifiques. Le pronostic local de patientes à haut risque pourrait être amélioré par une surimpression locale par RIOP comparée au complément de dose délivré par radiothérapie externe conventionnelle. Ce traitement peut être offert à des patientes âgées de plus de 70 ans avec une tumeur de moins de 3 cm pour lesquelles les patientes bénéficient d’une chirurgie conservatrice avec analyse du ganglion sentinelle. En l’absence de facteur de risque retrouvé sur l’analyse de la pièce opératoire, les patientes sont soit suivies avec un traitement systémique en accord avec le consensus de St Gallen, soit reçoivent une irradiation additionnelle sur l’ensemble du sein. Enfin, la technique peut être proposée dans une approche ambulatoire pour le traitement conservateur des récidives locales. Pour des récidives tumorales de moins de 2 cm présentant des facteurs de bon pronostic, cette option thérapeutique s’avère particulièrement intéressante en évitant la mastectomie, et permettant la mise en place sans retard d’un traitement par voie générale.

Les avantages de l’optimisation de la stratégie du traitement local du cancer du sein sont nombreux. La valeur ajoutée du traitement combiné radio-chirurgical en un temps est évidente en terme de qualité de vie pour la malade à laquelle la durée et la morbidité de l’irradiation externe peuvent être évitées ou réduites. Cette stratégie est appelée à se développer alors que la fréquence du  diagnostic des formes précoces de bon pronostic augmente grâce au dépistage.

La possibilité de réaliser un traitement complet en 1 seule journée, en ambulatoire (avant l’hormonothérapie) permet une prise en charge du cancer du sein rapide et limitant l’impact sur la vie quotidienne.

1. Vaidya JS et al. Targeted intraoperative radiotherapy versus whole breast radiotherapy for breast cancer : 5-year results for local control and overall survival from the TARGIT A randomized trial. Lancet 2013;13:1650-9
2. Veronesi U. et al Intraoperative radiotherapy versus external radiotherapy for early breast cancer (ELIOT): a randomized controlled equivalence trial. Lancet Oncol 2013;14:1269-77