La reconstruction mammaire immédiate (RMI) fait aujourd’hui partie intégrante de la prise en charge des cancers du sein. Elle est cependant rarement proposée car elle nécessite l’existence d’une équipe multidisciplinaire composée de chirurgiens gynécologues et plasticiens.
Pourquoi proposer une RMI ?
Les résultats esthétiques d’une reconstruction mammaire immédiate sont généralement meilleurs qu’une reconstruction secondaire, car la quasi-totalité de la peau du sein est conservée, et c’est cet étui cutané qui donnera la forme naturelle du sein reconstruit.
La mastectomie économe de peau ou avec préservation de la PAM nécessite un apprentissage spécifique car le geste est plus difficile et s’accompagne d’un risque de nécrose plus élevé des lambeaux cutanés.
Dans certains cas la PAM peut être conservée. Le bénéfice cosmétique est évident même si la dissection au contact de la PAM fait souvent disparaître sa sensibilité, son thélotisme et peut modifier également sa couleur. L’indication la plus fréquente est la mastectomie prophylactique.
De nombreuses études récentes (1,2, 3) ont montré un bénéfice largemenent en faveur d’une RMI par rapport à une reconstruction secondaire.
Quand proposer une RMI ?
On propose généralement une reconstruction mammaire immédiate après mastectomie quand on ne prévoit pas de radiothérapie postopératoire, car le risque de survenue d’une coque douloureuse est trop important.
On retient donc comme indication :
- Carcinome canalaire in situ ou micro invasif étendu, à distance de la peau.
- Récidive après traitement conservateur.
- Mastectomie prophylactique.
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Carcinome canalaire infiltrant nécessitant une mastectomie sans radiothérapie adjuvante :
- Age supérieur à 40 ans.
- Absence d’envahissement ganglionnaire.
- Taille tumorale inférieure à 5 cm.
- Absence d’atteinte cutanée, PAM, pariétale.
- Absence d’emboles tumoraux vasculaires.
- Mastectomie avec marges saines.
- Absence de chimiothérapie néo-adjuvante.
- Tumeur phyllode de haut grade.
L’autre donnée à prendre en compte est l’état général du patient. Le risque de complications postopératoires est plus important que pour une reconstruction secondaire. On évitera donc de réaliser cette technique chez une patiente ayant des facteurs de risque cardiovasculaires, car la survenue de nécrose cutanée élevée.
La réalisation de la RMI entraine une morbidité supplémentaire qui peut retarder la réalisation d’un traitement adjuvant. Dans la pratique c’est très rarement le cas(4) car les complications sont précoces et sont guéries le plus souvent dans les 3 ou 4 semaines postopératoires, ne retardant pas ainsi la mise en route des traitements adjuvants.
Les différentes techniques de mastectomie avec RMI feront l’objet d’un autre article.
Références
1. Ueda S, Tamaki Y, Yano K, Okishiro N, Yanagisawa T, Imasato M, et al. Cosmetic outcome and patient satisfaction after skin-sparing mastectomy for breast cancer with immediate reconstruction of the breast. Surgery. 2008;143:414-25.
2. Heneghan HM, Prichard RS, Lyons R, Regan PJ, Kelly JL, Malone C, et al. Quality of life after immediate breast reconstruction and skin-sparing mastectomy - a comparison with patients undergoing breast conserving surgery. Eur J Surg Oncol. 2011;37:937-43.
3. Metcalfe KA, Semple J, Quan ML, Vadaparampil ST, Holloway C, Brown M, et al. Changes in psychosocial functioning 1 year after mastectomy alone, delayed breast reconstruction, or immediate breast reconstruction. Ann Surg Oncol. 2012;19:233-41.
4. Chang RJ, Kirkpatrick K, De Boer RH, Bruce Mann G. Does immediate breast reconstruction compromise the delivery of adjuvant chemotherapy? Breast. 2012.
