Is removal of hydrosalpinges prior to in vitro fertilization the standard of care?
Bradley J. Van Voorhis et coll. (Fertility and Sterility, Vol.111 n°4, avril 2019)
Les “pour” : B. VAN VOORHIS, Rachel MEJIA (University of Iowa, USA).
Les auteurs “pro” rappellent que selon les données actuelles de la littérature, la chirurgie de l’hydrosalpinx (à savoir salpingectomie ou ligature tubaire) reste le « standard of care » dans le cadre d’une prise en charge avant fécondation in vitro (FIV) lorsque se présente un hydrosalpinx.
- On estime que l’échographie détecte 34 % des hydrosalpinx en l’absence de document par une hystéro-salpingographie.
- Des études rétrospectives (DE WITT et coll., Human Reprod. 1998, VANDROME et coll., Human Reprod.1995) ont précédemment montré que le traitement chirurgical de l’hydrosalpinx par salpingectomie après échec d’un protocole de FIV ou avant FIV augmentait les chances de grossesse.
- Mais la plupart des études réalisées étaient rétrospectives, les auteurs rappellent les résultats de la plus importante étude prospective randomisée de STRANDEL et coll. (Human Reprod. 1999).
Le traitement chirurgical rapporté dans cette étude consistait soit en une salpingectomie, soit en une occlusion tubaire proximale sur une cohorte de 224 patientes : les résultats étaient probants, 28,6 % de grossesses évolutives chez les patientes opérées / 16,3 % chez les patientes non opérées.
- Une méta-analyse (JOHNSON, Cochrane Data Base Syst. Rev. 2010) portait sur trois études randomisées et retrouvait les mêmes résultats, quel que soit le geste chirurgical, salpingectomie ou occlusion tubaire.
Ces résultats (anciens) sont-ils encore valables au jour où le nombre de cycles de transferts embryonnaires avec blastocystes vitrifiés est d’actualité ?
Quels sont les mécanismes liant la présence d’un hydrosalpinx aux échecs d’implantation embryonnaire ?
Ils restent imprécis, voire controversés, mais l’hypothèse la plus probable est soit l’effet cytotoxique direct du liquide tubaire sur l’embryon, soit les réactions endométriales inflammatoires liées au phénomène de « wash-out ».
Quelles sont les alternatives à la salpingectomie ou à la ligature tubaire ?
- Outre le drainage chirurgical par coelioscopie, les auteurs évoquent la possibilité de la néo-salpingoplastie mais le geste reste lié au jugement de l’opérateur sur l’état fonctionnel de la muqueuse tubaire, les auteurs rappellent les risques de récidive secondaire de l’obturation tubaire ou de grossesse extra-utérine.
- L’étude de FOUDA et coll. (Gynecol. Endocrinol. 2011) a porté sur la réalisation d’un drainage trans-vaginal de l’hydrosalpinx au moment de la ponction ovocytaire (n = 110).
Les auteurs notent une augmentation significative du taux de grossesse, mais une reformation de l’hydrosalpinx.
A ce jour, cette technique reste controversée, du fait des risques infectieux.
- L’étude rétrospective (cohorte non significative) de HURTZ (Fertil.-Steril. 2001) préconise l’administration d’une antibiothérapie de type Doxycycline en cours de traitement de FIV chez les patientes ne pouvant subir un geste chirurgical.
- Les méthodes non invasives d’obstruction tubaire par hystéroscopie impliquant la pose d’essure n’ont pas amélioré les résultats de grossesse et ne sont plus d’actualité du fait de la survenue de complications.
Les « contre » : B.S. HURTS, W.D. SCHLAFF (University of Carolina, CHARLOTTE, Thomas Jefferson’s University, PHILADELPHIE - USA)
Les auteurs « contre » ne remettent pas en cause les effets bénéfiques de la salpingectomie ou de la ligature tubaire en cas d’hydrosalpinx et reprennent l’ensemble des données de la littérature sur une prise en charge NON INVASIVE : aspiration de l’hydrosalpinx, antibiothérapie…
Les auteurs estiment néanmoins qu’il existe une différence entre les effets délétères probables de l’hydrosalpinx lorsqu’il y a un transfert d’embryon frais après induction d’ovulation et ponction folliculaire (embryon transféré à un stade précoce J2 ou J3) et un cycle non traité avec transfert embryonnaire au stade blastocyste cryo-préservé.
Selon les auteurs :
- la réactivité de l’endomètre est différente,
- la contractilité utérine responsable d’un éventuel « wash-out » diminue le jour du transfert du blastocyste, transfert décalé dans le temps par rapport au transfert d’un embryon frais,
- le nombre plus développé de cellules embryonnaires au stade de blastocyste, le rend vraisemblablement moins fragile et sensible aux toxines du liquide tubaire.
Une proposition intéressante des auteurs serait d’étudier la présence du liquide tubaire au niveau de l’endomètre.
(NDLR : images échographiques, biopsie de l’endomètre, prélèvements bactériologiques ?).
Les auteurs évoquent également l’aspect financier des actes chirurgicaux (considérable aux USA, le coût estimé est entre 10 à 20.000 $) et les complications non négligeables liées à l’acte chirurgical :
- une complication digestive sur 759 actes,
- en corollaire un taux de mortalité de 1/31 selon l’étude de UARENA et Coll. (Obst-Gynecol. 2015).
Les auteurs rappellent également les effets néfastes des endométrites chroniques sur le taux d’implantation embryonnaire.
Il leur paraît donc logique de rechercher, soit par une biopsie de l’endomètre, soit par l’étude de nouveaux bio-marqueurs, un état inflammatoire local préjudiciable, et éventuellement de traiter médicalement avant de prendre une décision de salpingectomie en cas d’hydrosalpinx (étude de BAO. H. WANG, Rev. Assoc. Med. BRAS).
Les auteurs « contre » :
- reconnaissent, dans leurs conseils aux patientes, de suivre les recommandations habituelles préconisant un acte chirurgical avant une FIV,
- tenant compte que ces recommandations ont été établies il y a plus de 10 à 15 ans, lorsque la culture prolongée et la vitrification au stade blastocyste n’étaient pas pratiquées avec, à ce jour, des résultats excellents, jugent logique et justifié que de nouvelles études randomisées comparant un transfert au stade blastocyste cryopréservé par vitrification soient réalisées chez des patientes présentant un hydrosalpinx avec et sans acte chirurgical.
Ils estiment qu’au vu de notre pratique de transfert embryonnaire actuelle, qui a largement évolué depuis 15 ans, nous manquons d’éléments objectifs et quantifiables pour poser au mieux les indications d’une chirurgie non sans risque ou d’une abstention chirurgicale dans ces situations.