Les femmes ayant des anticorps antiperoxydase positifs (ATPO) ont un risque accru de fausses couches spontanées à répétition (FCS). Plusieurs mécanismes physiopathologiques ont été évoqués : association fréquente à des niveaux de TSH subnormaux, action directe sur le placenta, témoin de phénomènes dysimmunitaires plus généraux…

L’intérêt d’un traitement par l-thyroxine sur l’issue des grossesses est bien déterminé en cas de vraie hypothyroïdie avec des recommandations assez précises selon l’étiologie du déficit en hormones thyroïdiennes. Lorsqu’il s’agit d’une thyroïdite de Hashimoto, diagnostic établi en cas de positivité des anticorps antithyroïdiens, l’objectif thérapeutique est d’ajuster le traitement tous les mois afin d’obtenir une TSH< 2,5 MUI/L tout au long de la grossesse. Mais souvent, la femme reste en euthyroïdie malgré la présence d’anticorps antithyroïdiens. Dans ce cas, l’intérêt de la mise en route d’un traitement substitutif n’est pas clairement évalué et les résultats des études contradictoires. La l-thyroxine pourrait-elle augmenter le taux de naissance chez ces patientes euthyroïdiennes avec ATPO positifs ?

Deux essais randomisés viennent d’être publiés pour tenter de répondre à cette question.

Le premier est essai international de phase III, randomisé, en double aveugle versus placebo, mené dans 13 hôpitaux hollandais belges et danois (1).

L’étude a permis de recruter des femmes ayant eu au moins deux fausses couches spontanées en euthyroïdie mais avec des anticorps antiperoxydase positifs. Les femmes, âgées de 18 à 42 ans, ont été prises en charge avant une nouvelle grossesse. Elle recevait alors soit un comprimé quotidien de l-thyroxine (à la dose de 0,5 à 1 µg/kg) soit un comprimé placebo jusqu’à la fin de la grossesse.

Entre janvier 2013 et septembre 2019, 187 femmes ont été incluses dans l’essai, dont 94 sous placebo. L’essai, initialement prévu pour recruter 240 femmes, a dû être interrompu prématurément en raison d’un recrutement trop lent.

50 % des femmes du groupe l-thyroxine et 48 % des femmes du groupe placebo ont donné naissance à un enfant vivant (risque ratio 1.03 [IC à 95% 0.77-1.38]).

Il a été noté des effets secondaires dans 7 % des femmes du groupe sous l-thyroxine et 8 % des femmes du groupe placebo.

Dans cet essai, le traitement de l-thyroxine n’a donc pas permis plus de naissances vivantes que le placebo.

Le deuxième essai nous vient de Chine (2). Il a inclus 1 736 femmes enceintes dans le but d’analyser les relations entre l’issue des grossesses, un éventuel passé de fausses couches répétées, une hypothyroïdie subclinique, des ATPO positifs et un traitement par l-thyroxine. Si on s’intéresse aux femmes ayant eu plusieurs fausses couches et chez lesquelles sont retrouvés des ATPO sans dysthyroïdie biologique, on retrouve un sous-groupe, de 83 femmes, identique à celui de l’essai européen. Dans cette population, le traitement par l-thyroxine permettait un taux de naissances vivantes supérieur, 90,5 % versus 68,3 % dans le groupe non traité (p= .022) et un taux moindre de fausses couches, 7,1 % versus 26,8 % (p= .006). Dans ce sous-groupe, comme dans celui des femmes ayant une hypothyroïdie subclinique, le traitement par l-thyroxine semble apporter un bénéfice sur l’issue de la grossesse.

Les résultats de ces 2 essais de petite taille semblent donc encore contradictoires. Il n’existe pas à l’heure actuelle de consensus en faveur ou non d’un traitement thyroïdien chez les femmes en euthyroïdie avec ATPO  positifs. De nombreuses pistes thérapeutiques sont encore en cours d’évaluation dans le contexte des fausses couches à répétition qui gardent bien souvent tout leur mystère…

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1. van Dijk MM, Vissenberg R, Fliers E, van der Post JAM, van der Hoorn MP, de Weerd S Kuchenbecker WK, Hoek A, Sikkema JM, Verhoeve HR, Broeze KA, de Koning CH, Verpoest W , Christiansen OB, Koks C, de Bruin JP, Papatsonis DNM, Torrance H, van Wely M, Bisschop PH, Goddijn M. Levothyroxine in euthyroid thyroid peroxydase antibody positive women with recurrent pregnancy loss (T4LIFE trial) : a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancer Diabetes Endocrinol. 2022 ;10 :322-329.
2. Leng T, Li X, Zhang H. Levothyroxine treatment for subclinical hypothyroidism improves the rate of live births in pregnant women with recurrent pregnancy loss : a randomized clinical trial. Gynecol Endocrinol. 2022 ; 38 : 488-494.