Prise en charge des cancers du sein au stade métastatique : intérêt de la chirurgie locale

Analyse d’article1 : 1re partie – études rétrospectives et prospectives. État des lieux.

5 à 8% des patientes diagnostiquées avec un cancer du sein, le sont au stade métastatique d’emblée (stade IV – cancer du sein métastatique de novo CSMdn). Ces patientes représentent jusqu’à 25% de tous les cancers du sein métastatique et semblent avoir un meilleur pronostic. De plus, les nouvelles prises en charge ciblées ont augmenté la survie globale avec 20 à 40% de survie au-delà de 5 ans. De ce fait, se pose la question de la résection de la tumeur primaire pour ces patientes, non seulement pour contrôler l’état locorégional, mais aussi pour augmenter la survie globale.

Les auteurs de l’article analysent la question du traitement locorégional (TLR) dans le CSMdn à l’ère de la classification moléculaires des cancers du sein et des traitements ciblés. Ils discutent des résultats d’études cliniques rétrospectives, puis prospectives.

Qu’est-ce qu’un CSMdn en 2020 ?

Malgré des examens d’imagerie plus pointus, développés ces dernières années, le taux de CSMdn est resté stable ces dernières décennies, entre 3 et 8%. Les caractéristiques de ce type de cancer sont les suivantes :
- 30 à 40% des CSMdn, au diagnostic, présentent une tumeur primaire (TP) ≤5cm et un statut ganglionnaire négatif dans 15-25% ;
- 30% des cancers inflammatoires présentent des métastases au diagnostic ;
- le type et le nombre de métastases reste hétérogène ;

Des études rétrospectives hétérogènes empêchent des recommandations homogènes

La plupart des données cliniques provient d’études rétrospectives, incluant des milliers de patients. Il y a cinq méta-analyses, publiées ces derniers 20 ans, qui suggèrent que la résection de la TP dans les CSMdn améliore la survie, avec un hazard ratio (HR) de 0.60. La plus récente de ces méta-analyses, celle de Gera et al.2, publiée en 2020 et incluant 42 études, conclu en disant que la chirurgie de la TP réduirait la mortalité de 36.2%. Par contre, la plupart de ces études on eut lieu avant l’ère des nouveaux examens d’imagerie évaluant l’étendue métastatique, et de la classification moléculaire utilisée aujourd’hui, ainsi que les traitements sur mesure et ciblés qui en découlent.

Le pronostic des CSMdn étant lié aux métastases, les oncologues cliniciens s’accordent à dire qu’il est préférable de débuter un traitement systémique. Ceci a comme avantage d’évaluer la sensibilité tumorale et de mieux sélectionner les patients pouvant bénéficier d’un TLR. Malheureusement, la plupart des études rétrospectives n’incluent pas deux données indispensables aujourd’hui pour la prise de décision thérapeutique : le nombre et type de métastases et le profil immuno-histo-chimique (IHC) de la TP. Ces deux données sont actuellement des facteurs pronostiques majeurs. Les patients oligo-métastatiques, ainsi que les traitements éventuels des lésions secondaires n’ont pas été décrites ou rapportés.

Une étude observationnelle récente utilisant la base de données SEER, incluant 8000 patients, a analysée le bénéfice, en termes de survie, de la résection de la TP, en fonction du type et nombre de métastases au diagnostic. Ils démontrent que cette résection, chez les patients présentant uniquement des métastases osseuses, améliore la survie (HR=0.83, p<0.05). Ceci n’est pas le cas pour les patients avec d’autres types de métastases. D’autres series rétrospectives démontrent, chez les patients oligo-métastatiques, que le traitement local des métastases est associé à une meilleure survie. Les auteurs insistent sur l’une des limitations majeures de ces études : l’absence de profil IHC des tumeurs. Pour conclure cette partie de l’article, ils spécifient que les tumeurs présentant des profils IHC pour lesquels il n’y a pas de traitements ciblés (comme les tueurs triple négatives), n’ont aucun bénéfice à subir un TLR, autre que palliatif.

Études prospectives

Les trois études prospectives3-5 de phase III publiées ces quatre dernières années présentent des résultats divergents (Table1). Ces divergences sont liées aux différentes approches thérapeutiques lors de la randomisation (TLR avant ou après le traitement systémique), et à la disponibilité de traitements ciblés modernes.

Les auteurs décrivent les études prospectives en cours et les quelques réponses qu’elles pourront apporter (Table2).

 

Étude

Période de l’étude

N

Traitement initial*

Survie globale (Hazard ratio)

Badwe et al.

2005-2013

350

Traitement systémique

1.04 (0.8-1.3)

MF07-01

2007-2012

274

Chirurgie

0.66 (0.49-0.88)

ABCSG-28

2010-2015

90

Chirurgie

0.69 (0.36-1.33)

Table 1 : Études prospectives randomisées complétées, évaluant l’efficacité et la survie globale après résection tumorale pour des patientes ayant un cancer du sein à un stade métastatique.
*Modalités du traitement locorégional pour les trois études : chirurgie mammaire conservatrice ou mastectomie et chirurgie axillaire +/- radiothérapie.

 

Étude

Période d’inclusion

Localisation

Groupes

TLR

No TLR

 

 

 

 

RT exclusive

Chir.+RT

Chir. exclusive

 

Le Scodan 2009

1984-2004

France
Monocentrique

LRT vs no LRT

249

41

30

261

Bourgier 2010

1990-2003

France
Monocentrique

RT exclu vs chir. +/- RT

147

64

28

-

Nguyen 2012

1996-2005

Canada
Multicentrique

LRT vs no LRT

82

41

255

355

Mauro 2016

2005-2013

Brésil
Monocentrique

Un seul bras - RT

58

67

-

-

Pons-Tosti
vint 2020

2008-2014

France
Multicentrique

LRT vs no LRT

366

403

122

1074

Table 2 : Etudes prospectives en cours

 

 

Bibliographie

1. Pons-Tostivint E et al. Is there a role for locoregional treatment of the primary tumor in de novo metastatic breast cancer in the era of tailored therapies? Crit Rev Oncol Hematol 2021 157:103146.
2. Wang K et al. Metastatic pattern discriminates survival benefit of primary surgery for de novo stage IV breast cancer: a real-world observational study. European Journal of Surgical Oncology. 2019; 45(8): 1364-72.
3.Badwe R et al. Locoregional treatment versus no treatment of the primary tumour in metastatic breast cancer: anopen-label randomized controlled trial. Lancet Oncol. 2015; 16(13): 1380-8.
4. Soran A et al. Randomized trial comparing resection of primary tumor with no surgery in stage IV breast cancer at prestentaion: protocol MF07-01. Ann Surg Oncol 2018 25(11):3141-3149.
5. Fitzal F et al. on behalf of the ABCSG. Impact of breast surgery in primary metastatized breast cancer. Outcomes of the prospective randomized phase III ABCSG-28 POSYTIVE trial. Annals of Surgery 2019, 269(6):1163-1169.