Formation théorique et pratique sur la gestion des hémorragies de la délivrance: Compte-rendu de la première journée organisée par le service de gynécologie-obstétrique de l’hôpital Lariboisière a Paris

Que l’on soit installé en clinique ou a l’hôpital, l’hémorragie de la délivrance (HDD) reste une situation d’urgence et  de stress pour l’équipe soignante. C’est pour cela que j’ai décidé de participer à cette première journée de formation.

Le service de gynécologie-obstétrique, ainsi que le département d’anesthésie-réanimation de l’hôpital Lariboisière a Paris, font partie des centres experts en Ile de France sur la gestion de cette pathologie. Ils accueillent environ 200 patientes par an, dont la plus grande majorité est transférée d’autres maternités. Le plateau technique avec la réanimation, l’embolisation et le bloc opératoire en font un choix parfait pour le transfert. Mais c’est surtout, une équipe entrainée et expérimentée et c’est ce qui en est  ressortie lors de cette formation.

De cette formation, j’ai retenu 5 grands messages que je vais partager avec vous.

Tout d’abord, l’identification des patientes a haut risque d’hémorragie. Même si on connaît les facteurs de risques des HDD, il est difficile de pouvoir identifier de telles patientes. Par contre, il est fondamentale et comme le recommande l’HAS, de transférer en anté-partum, les patientes avec anomalie de la placentation (placenta accreta et percreta). Comme il a été bien démontré lors de cette journée, se sont des situations a très haut risque, dont les suites peuvent devenir très vite difficiles en dehors d’une structure adaptée. Je pense que ce sont ce type de patientes qui vont le plus bénéficier de cette prise en charge.

L’autre point abordé, est la quantification des pertes sanguines. Selon l’équipe de Lariboisière, trop peu souvent, la quantification des pertes leur est donnée lors d’un transfert. Hors cette information est capitale. Pour rappel, on parle d’une HDD lorsque les pertes sont supérieures à 500 ml lors d’un accouchement par les voies naturelles et 1000 ml lors d’une césarienne. Pour eux, l’élément clé est l’utilisation d’un sac de recueil gradué lors du début des saignements anormaux par la patiente. Il existe même des champs d’accouchement avec sac gradué intégré.

L’autre point qui a retenu toute mon attention, est la gestion du Sulprostone. Son utilisation varie en  fonction des équipes avec de grandes variations comme ils nous l’ont expliqué. C’est pour cela qu’ils nous ont soumis leur protocole. Il recommande l’introduction précoce du Sulprostone (< 30 minutes après le diagnostic), car risque d’échec plus élevé en cas d’administration tardive. Il n’y a pas de contre-indication absolue (asthme, pathologie cardio-vasculaire..), dans l’HDD (rapport bénéfice/risque). La posologie est de 1 Ampoule sur 1 heure, puis 1 ampoule sur 5 h. Il n’y a plus de place à la troisième ampoule.

Pour ma part, un des points majeur de cette formation a été la présentation du ballonnet de Bakri (Société Cook Medical Women’s Health). Le tamponnement intra-utérin est un traitement ayant une place dans la prise en charge de l’HDD. Le ballonnet de Bakri est le premier ballonnet conçu spécifiquement pour s’adapter à la cavité utérine et effectuer ainsi un test de tamponnement intra-utérin.

Le ballonnet trouve sa place, après échec du Sulprostone, mais avec une patiente stable hémodynamiquement. Son utilisation peut-être fait après un accouchement par les voies naturelles ou en per-césarienne. Les résultats sont plus qu’encourageant, mais les deux seules limites sont de connaître la technique de pose et de l’avoir dans sa salle de naissance.

Pour finir sur ce compte-rendu et c’est ce qui a clôturé cette journée, la place du transfert.

Comme ils l’ont si bien démontré, il gère environ 200 transferts par an et il n’y a jamais de transfert pour rien. Mais j’ai envie de dire, il y a transfert et transfert. Même si dans la majorité des cas, les transferts se passent bien, la gestion et l’état des patientes durant les transferts peuvent varier. C’est pour cela qu’ils nous ont proposé une feuille de transfert à avoir dans nos salles de travail. Cette feuille comporte les numéros pour joindre directement les équipes de gardes et les éléments cliniques essentiels au transfert. Je pense que ce type de feuille pourra homogénéiser et fluidifier nos futurs transferts.

Voir la feuille

Pour résumer cette première journée de formation sur la prise en charge des HDD, ils ont réussi à dédramatiser une situation très difficile au quotidien en obstétrique. Je vous recommande de vous inscrire aux futures formations.

 

Ballonnet de Bakri. A. Extrémité proximale pour le drainage sanguin. B. Extrémité distale pour l’insufflation d’air. C. Extrémité distale pour adapter une poche graduée de recueil de sang.

 
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