Il s'agit d'une mise au point du Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism sur la prise en charge du cancer thyroïdien de la femme enceinte à partir des différentes études parues sur le sujet. Ce cancer est le deuxième en termes de fréquence chez la femme enceinte (14 pour100.000), juste après le cancer du sein (19 pour100000). Le rôle des estrogènes et des HCG pourrait être en cause. Sa prise en charge pose des problèmes diagnostiques et de choix thérapeutiques entre la mère et le fœtus.

L'auteur fait la synthèse des articles étudiant un éventuel rôle aggravant de la grossesse sur l'évolution des cancers de la thyroïde; à âge égal, le pronostic des cancers différenciés de la thyroïde est le même chez la femme enceinte et non enceinte. L’indication d'une interruption de grossesse lorsque ce cancer est diagnostiqué en début de grossesse ne se pose donc évidement pas.

Les risques de complications de la chirurgie thyroïdienne se posent essentiellement au premier trimestre et au 3° trimestre: le risque de fausse couche spontanée est augmenté au 1° trimestre. L'équilibration du traitement par le Levothyrox à la suite de la chirurgie est souvent délicate. Il est impératif de maintenir le taux plasmatique de TSHus en dessous de 2.5UI /l jusqu'à la fin de la grossesse. Un taux plasmatique de TSHus supérieur à 2.5UI/l favoriserait la présentation par le siège et augmenterait le risque de mort fœtale.

Les recommandations actuelles de l'Endocrine Society concernant la prise en charge des nodules cancéreux de la thyroïde découverts au cours d'une grossesse sont donc les suivants :

• Il n'existe aucun argument pour penser que la grossesse peut aggraver le pronostic d'un cancer bien différencié de la thyroïde.
• La croissance de ce cancer étant en général faible, on peut dans la majorité des cas conseiller la thyroïdectomie totale après l'accouchement
• La surveillance comportera une échographie thyroïdienne trimestrielle, un dosage des hormones thyroïdiennes toutes les 6 semaines.
• Le dosage de la thyroglobuline dont la synthèse est augmentée par les estrogènes n'est pas interprétable au cours de la grossesse.

Dans certains cas, si la croissance du nodule est rapide de 50% ou plus, si des signes échographiques d'invasion extra-capsulaire ou si des adénopathies suspectes apparaissent, la chirurgie doit être envisagée et dans ce cas la période idéale est le deuxième trimestre, en sachant que le risque fœtal n'est pas négligeable.

L'ablation isotopique par l'iode 131 après la chirurgie contre-indique, bien sûr, l'allaitement mais il sera autorisé lors de grossesses ultérieures.

En cas de chirurgie thyroïdienne pratiquée au deuxième trimestre de la grossesse, le traitement par Levothyrox doit être rigoureusement adapté en se rappelant qu'une hyperthyroïdie subclinique maternelle n'est pas grave contrairement au risque que l'hypothyroïdie engendre pour le fœtus.

En recommandant le doublement de la dose de Levothyrox dès confirmation du diagnostic de la grossesse chez les femmes traitées préalablement, Yassa permet de prévenir une augmentation de TSH au dessus de 2.5UI/l chez 85% des patientes .Cette mesure doit être réservée aux patientes dont la dose de Levothyrox de départ n'est pas trop importante (inférieure à levothryox100).

Approach to the pregnant patient with thyroid cancer Ernest MAZZAFERRI . J Clin Endocrinol Metab 96;265-272 2011