La gestion de la contraception du post-partum n’est pas optimale motivant une attention croissante pour l’améliorer.  Le retour de fertilité est parfois rapide et une grossesse rapprochée rarement désirée.  De plus, les recommandations actuelles insistent sur une notion essentielle à la discussion : un espacement de 6 à 24 mois entre un accouchement et une nouvelle conception évite l’augmentation de risque des complications materno-fœtales associée aux plus courts délais.

 Les  méthodes contraceptives de longue durée d’action (LARC), comprenant les  dispositifs intra-utérins (DIU) et l’implant, ont fait l’objet de nombreuses publications montrant leur supériorité en termes d’efficacité contraceptive. Aux Etats-Unis, la mise en place d’un DIU est régulièrement proposée avant même la sortie de la maternité. Actuellement, moins de 10 insertions pour 10 000 accouchements y sont recensées comparativement aux 683 pour 10 000 accouchements stérilisations tubaires en post-partum.

Une équipe de Stanford a cherché à  analyser des  facteurs importants liés à l’insertion d’un DIU en post-partum immédiat : le risque d’expulsion, le taux de continuation, les critères d’éligibilité, les contre-indications, la sécurité en cas d’allaitement et les diverses barrières liées à  cette pratique (1).

Expulsion et continuation

Un plus fort taux d’expulsion est retrouvé en cas d’insertion dans les 10 minutes après l’accouchement (17%) comparativement au chiffre noté en cas de pose lors de la consultation post-natale (3% ; OR, 4,89 ; IC à 95%, 1.47- 16.32).  Cependant, le taux de continuation reste plus élevé dans de 1^er groupe avec  81% de contraception intra-utérine à 6 mois versus 67% dans le second (OR, 1.01-4.09) (2). De plus, divers paramètres ont été évalués afin de déterminer les meilleurs techniques,  timing, type de DIU…permettant de réduire ce risque d’expulsion.

Technique d’insertion

L’insertion manuelle, qui permet de positionner le DIU directement dans le fond utérin, est simple et intuitive. Elle peut cependant être source d’inconfort en cas d’anesthésie insuffisante après la délivrance.  La pose à l’aide d’un instrument spécifique est, dans ce cas, moins douloureuse et peut encore être effectuée alors que l’involution utérine a déjà débuté.  Le taux d’expulsion reste le même que l’insertion soit manuelle ou instrumentale. L’utilisation d’une échographie pour guider et contrôler  l’insertion est proposée mais les études actuelles ne permettent pas de valider son intérêt.

Voie d’accouchement : voie basse versus césarienne

Le taux d’expulsion est moins élevé lors de l’insertion du DIU en fin de césarienne comparativement à la voie basse. La raison n’en est pas claire mais on peut imaginer un positionnement  dans le fond utérin avec plus de certitude, une meilleure contractilité utérine associée à un col bien fermé dans le cas d’un accouchement par césarienne.

Timing de l’insertion

Une première étude semblait montrer un plus faible risque d’expulsion lorsque le DIU est inséré dans les 10 minutes qui suivent l’accouchement en comparaison d’une pose dans les 2 à 72 h qui suivent  (3).  D’autres études montrent l’inverse. Physiologiquement, il semblerait logique que plus l’utérus est distendu et le col ouvert lors de l’insertion et plus important est le risque d’expulsion.  Cela est bien en accord avec les taux d’expulsion connus : 0 à 4% lorsque le DIU est posé en dehors de toute grossesse, 2 à 5% après une interruption de grossesse du 1^er trimestre, 3 à 7% après une interruption au 2^ème trimestre, 3 à 20% après une césarienne, et jusqu’à 30% après un accouchement voie basse.

Les auteurs de la revue proposent donc de ne pas se limiter aux 10 minutes post accouchement initialement préconisées mais d’étendre le délai aux 48 heures suivantes.

Type de DIU

Les études actuelles évoquent un plus fort taux d’expulsion lors de l’insertion d’un DIU au lévonorgestrel comparativement au DIU au cuivre sans qu’aucune explication claire ne soit avancée.

Contre-indications

Les limites habituelles à l’emploi d’un DIU s’appliquent, bien sûr, également dans le post-partum. Des contre-indications spécifiques à cette période sont une chorioamniotite, une infection ou une hémorragie du post-partum. L’OMS ajoute des restrictions en cas d’infections liée au VIH et de vie sexuelle à risque d’IST.

Allaitement

Bien qu’il existe des études contradictoires sur l’impact des hormones, en particulier des progestatifs, sur la production de lait et la prolongation de l’allaitement, toutes les  autorités de santé autorisent la pose du DIU au lévonorgestrel en post-partum sans distinction de délai.

 Il est à noter cependant que le risque de perforation est multiplié par 10 en cas d’allaitement.

Difficultés d’accès à la méthode

Bien que l’utilisation des LARC ait été multipliée par 10 en 5 ans aux USA, elle reste limitée, d’après les auteurs de la revue, en raison de nombreuses difficultés qu’ils répartissent en 3 types :

• financières : puisque tous les frais supplémentaires imposent une assurance médicale spécifique, ce qui bien sûr n’est pas le cas en France
• logistiques : avec un défaut d’anticipation
• médicales : avec une certaine « frilosité » du corps médicale vis à vis de cette pratique inhabituelle

L’utilisation des LARC dans la période du post-partum apporte un réel bénéfice pour des femmes qui ne souhaitent pas de grossesses rapprochées.  De nombreuses études évaluent leurs intérêts et limites. Aux USA, le développement de l’insertion d’un DIU dans les 48 heures qui suivent l’accouchement tend à se développer. En France, cette pratique reste tout à fait exceptionnelle. La mise en place d’un implant contraceptif avant la sortie de la maternité est défendue par certaines équipes.  L’utilisation d’une LARC immédiatement après l’accouchement pourrait concerner certaines femmes, en particulier celles qui risquent d’être perdues de vue et qui adhèrent à ce type de méthode contraceptive.

Quoiqu’il en soit, la contraception du post-partum mérite une réflexion et une discussion essentielles à la prise en charge des femmes. L’anticipation  est le maitre mot en la matière quelle que soit la méthode choisie par la femme en concertation avec son praticien.

1. Goldthwaite  LM, Cahill EP, Voedisch AJ, Blumenthal PD. Postpartum intrauterine devices : clinical and programmatic review. AJGO, september 2018 : 235-241
2. Lopez LM, Bemholc A et al. Immediate postpartum insertin of intrauterine device for contraception. Cochrane Database Syst Rev 2015 ;6 :CD003036
3. Chi IC, Wikens L, Rogers S. Expulsions in immedate postpartum insertions of Lippes loop D and cooper T IUDs and their contrepart delta devices : an épidemiologic analysis. Contraception 1985 ; 32 : 119-34