La radiothérapie adjuvante du cancer du sein traité de façon conservatrice améliore le contrôle local, ce qui se traduit par une diminution de la mortalité liée au cancer et à la survie globale¹. Ceci se fait au prix d’un traitement qui dure 3 à 5 jours par semaines pendant plusieurs semaines. Deux études randomisées portant sur près de 5000 patientes ont évalué des modalités de radiothérapie en séance unique, pendant (ELIOT ou TARGIT pré-histologie) ou peu de temps après la tumorectomie (TARGIT post-histologie).

1- TARGIT est une étude ayant randomisé 3451 patientes pour vérifier la non-infériorité d’une radiothérapie en une séance (pendant la tumorectomie ou dès réception des résultats histologiques) par un accélérateur linéaire (Intrabeam®) délivrant 50 kV (20 Gy à la superficie de l’applicateur) à une radiothérapie externe standard de l’ensemble du sein (sans les aires ganglionnaires) selon les recommandations locales (40 à 56 Gy à l’ensemble du sein avec ou sans un complément de dose de 10 à 16 Gy au lit de tumorectomie) après chirurgie conservatrice d’un cancer du sein ². Le suivi médian était de 2 ans et 5 mois. La probabilité de récidive locale calculée à 5 ans était significativement plus importante après radiothérapie unique qu’après radiothérapie externe fractionnée (3,3% [95% CI 2,1–5,1] vs 1,3% [0,7–2,5] ; p=0,042), alors que 15% des patientes du bras radiothérapie unique avaient également reçu une radiothérapie externe fractionnée de l’ensemble du sein (définir par protocole lorsque les critères histologiques définitifs le justifiaient). Cette augmentation du risque semblait particulièrement liée à la délivrance de la radiothérapie unique après étude histologique définitive (c’est à dire nécessitant une réouverture de la cavité opératoire). Les auteurs ont insisté sur le moindre nombre de décès non liés au cancer du sein (notamment d’origine cardiovasculaire) après radiothérapie unique que après radiothérapie externe (1,4%, [0,8–2,5] vs 3,5%, [2,3–5,2] ; p=0,0086) et à moins de complications cutanées de grade 3 ou 4.

2- ELIOT est une étude ayant randomisé 1305 patientes pour vérifier l’équivalence d’une irradiation peropératoire par éléctronthérapie (21 Gy à l’isodose 90%) à une radiothérapie externe standard (50 Gy en 25 séances et 5 semaines avec un complément de dose de 10 Gy en 5 séances) après chirurgie conservatrice d’un cancer du sein (également sans les aires ganglionnaires) ³. Le suivi médian était de 5,8 ans. La probabilité de récidive locale à 5 ans était significativement plus importante après électronthérapie peropératoire qu’après radiothérapie externe (4,4% (95% CI 2,7–6,1) vs 0,4% (0,0–1,0) ; p=0,0001). Une même différence significative est retrouvée en termes de récidives survenant dans le quadrant index (2,5% [95% CI 1,2–3,8] vs 0,4% [0,0–1,0] ; p=0,0003). La radiothérapie peropératoire était ici associée à moins d’effets secondaires cutanés (grade 1-2), à autant de toxicité tardive mais à plus de cyto-stéatonécroses qu’après radiothérapie externe.

Une première remarque s’impose : le très faible taux de récidive locale dans les bras standards (radiothérapie fractionnée de l’ensemble du sein avec ou sans boost), bien inférieur à 2% à 5 ans, soit très en deçà des taux obtenus dans l’étude boost de l’EORTC⁴par exemple (7,3% sans boost et 4,3% avec boost).

En ce qui concerne la radiothérapie peropératoire, qui semble très bien tolérée, son indication pourrait peut-être concerner une population très sélectionnée de patientes à faible risque de récidive locale (âge élevé, RH+, grade histologique bas, petite taille lésionnelle, absence d’atteinte ganglionnaire), à qui l’on serait dissuadé de proposer une radiothérapie standard impliquant de nombreux déplacements (comorbidités, âge physiologique élevé). La possibilité d’y recourir en tant que complément de dose au lit de tumorectomie avant radiothérapie externe mérite également d’être explorée.

Références

1. Clarke M, Collins R, Darby S, et al. Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005;366(9503):2087–106.
    
2. Vaidya JS, Wenz F, Bulsara M, et al. Risk-adapted targeted intraoperative radiotherapy versus whole-breast radiotherapy for breast cancer: 5-year results for local control and overall survival from the TARGIT-A randomised trial. Lancet 2013;
    
3. Veronesi U, Orecchia R, Maisonneuve P, et al. Intraoperative radiotherapy versus external radiotherapy for early breast cancer (ELIOT): a randomised controlled equivalence trial. Lancet Oncol 2013;
    
4. Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al. Recurrence rates after treatment of breast cancer with standard radiotherapy with or without additional radiation. N Engl J Med 2001;345(19):1378–87.