Prévention de l’accouchement prématuré chez les patientes ayant un col raccourci avec un antécédent de naissance prématurée : cerclage ou progesterone vaginale ?

février 2013

Auteurs

Xavier CARCOPINO

Lecture critique de l’article : Conde-Agudelo et al. Vaginal progesterone vs cervical cerclage for the prevention of preterm birth in women with a sonograhic short cervix, previous preterm birth, and singleton gestation: A systematic review and indirect comparison metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2013;208:42e1-18.

Au cours des dernières années, nous avons assisté à un indéniable regain d’intérêt pour l’utilisation de la progestérone vaginale en prévention de l’accouchement prématuré chez des patientes asymptomatiques ayant un col raccourci en début de second trimestre de grossesse. L’American Journal Of Obstetrics and Gynecology vient de publier une méta-analyse comparant l’efficacité de la progestérone vaginale et du cerclage chez des patientes ayant une grossesse unique avec un col raccourci et ayant déjà accouché prématurément lors d’une précédente grossesse (1). La particularité de cette méta-analyse est son caractère indirect, c’est-à-dire qu’elle permet la comparaison de deux attitude préventives n’ayant jamais été comparées directement dans des études préalables. Au total, ce sont 9 essais prospectifs randomisés qui ont été inclus dans cette étude : 4 études avaient comparé l’efficacité de la progestérone et celle d’un placebo (158 patientes) et 5 études avaient comparé l’efficacité du cerclage avec une abstention thérapeutique (504 patientes). La valeur seuil retenue pour la longueur cervicale était de moins de 25 mm mesurée au second trimestre de la grossesse.

Les résultats de cette méta-analyse mettent en avant une efficacité comparable de ces deux méthodes préventives d’une naissance prématurée chez des patientes ayant un col raccourci avec une grossesse unique et un antécédent d’accouchement prématuré. Ainsi, pour cette population spécifique, une réduction significative de la probabilité d’accoucher avant 32 SA était observée aussi bien avec la progestérone vaginale (RR : 0,47 ; IC à 95 % : 0,24-0,91) qu’après un cerclage (RR : 0,66 ; IC à 95 % : 0,48-0,91). Selon les résultats de cette méta-analyse, il suffirait de traiter 7 patientes avec la progestérone vaginale pour éviter une naissance avant 32 SA ou 1 cas de morbidité/mortalité néonatale. La réalisation de 10 cerclages permettrait d’obtenir les mêmes résultats. Aucune différence significative n’était observée lorsque l’on comparait la progestérone vaginale avec le cerclage pour la prévention d’une naissance avant 32 SA (RR : 0,71 ; IC à 95 % : 0,34-1,49) ou pour la prévention d’un cas de morbidité/mortalité néonatale (RR : 0,67 ; IC à 95 % : 0,29-1,51).

De nombreuses études ont maintenant démontré le bénéfice de l’utilisation de la progestérone vaginale pour la prévention d’une naissance prématurée et la morbidité/mortalité néonatale qui en découle (2, 3, 4). Toutes ces études apportent surtout des arguments réels pour la mise en place de politiques de dépistage systématique du risque de naissance prématurée par mesure échographique de la longueur cervicale au second trimestre de grossesse. Nous connaissons la valeur prédictive d’un col raccourci à ce terme. Mais rappelons qu’un dépistage n’est légitime que si l’on dispose d’un traitement efficace à proposer aux femmes dépistées. Cette méta-analyse apporte des arguments supplémentaires sur la mise en place de telles politiques de dépistage puisqu’elle nous rappelle qu’il existe des traitements efficaces à proposer à ces femmes. Si elle ne montre pas de différence d’efficacité entre la progestérone vaginale et le cerclage, elle nous donne par contre des arguments importants pour l’information à délivrer à nos patientes. Finalement, pour la prise en charge des femmes asymptomatiques identifiées comme à risque de naissance prématuré, le choix de la meilleure option thérapeutique ne semble pas reposer sur des critères d’efficacité. Ce choix reposera surtout sur la connaissance des effets indésirables, des coûts engendrés et de l’acceptation des patientes des options thérapeutiques qui leur sont offertes. Sur ces critères, l’utilisation de la progestérone semble être préférable au cerclage.

Pour en savoir plus :

1. Conde-Agudelo A, Romero R, Nicolaides K, Chaiworapongsa T, O’Brien J, Cetingoz E, et al. Vaginal progesterone vs cervical cerclage for the prevention of preterm birth in women with a sonograhic short cervix, previous preterm birth, and singleton gestation: A systematic review and indirect comparison metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2013;208:42e1-18.

2. Hassan SS, Romero R, Vidyadhari D, Fusey S, Baxter JK, Khandelwal M, et al. Vaginal progesterone reduces the rate of preterm birth in women with a sonographic short cervix: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011 Jul;38(1):18-31.

3. Fonseca EB, Celik E, Parra M, Singh M, Nicolaides KH. Progesterone and the risk of preterm birth among women with a short cervix. The New England journal of medicine. 2007 Aug 2;357(5):462-9.

4. Romero R, Nicolaides K, Conde-Agudelo A, Tabor A, O’Brien JM, Cetingoz E, et al. Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic short cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic review and metaanalysis of individual patient data. Am J Obstet Gynecol 2012; 206: 124e1-19.