Pertes de grossesses à répétition. Résumé des recommandations européennes de 2022

mai 2025

Auteurs

Jacky NIZARD

Les pertes de grossesses à répétition (PGR) , le plus souvent au premier trimestre et communément appelées fausses-couches à répétition, sont des situations difficiles et douloureuses pour les femmes et les couples.
L’European Society of Human Reproduction and Embryology, l’ESHRE, avait sorti en 2017 des recommandations pour les pertes de grossesses à répétition (1), après celles du CNGOF de 2014 (2). En 2022, l’ESHRE a mis à jour ces recommandations et modifié sa position sur certains points (3).

Voici un résumé de ces recommandations.

En gras, vous trouverez les recommandations telles que les auteurs les écrivent. C’est la partie à lire si vous ne devez lire que quelques lignes de ce texte.
En Italique, vous trouverez les dernières modifications par rapport aux précédentes

DÉFINITIONS

La perte de grossesse est définie par une grossesse qui s’interrompt avant la viabilité du fœtus, donc de la conception à 24SA. Ce seuil de 24SA est à revoir en fonction des pays et dans le temps.
La perte de grossesse peut être primaire (pas d’enfant né après 24SA) ou secondaire.
Il y a un débat sur la définition de la terminologie « à répétition ».
Par manque de données scientifiques solides, pour faciliter la recherche et pour offrir plus facilement un soutien psychologique aux couples, le groupe de travail propose de définir « à répétition » à partir de deux, en notifiant un désaccord sur ce seuil entre les membres du groupe de travail.

La définition de perte de grossesse exclut les grossesses extra-utérines et les grossesses molaires, mais inclut les grossesses spontanées ou obtenues par aide médicale à la procréation.
Enfin, la limite pour les pertes de grossesses précoces est définie à 10SA, mais il est possible d’utiliser les trimestres (premier ou deuxième) pour être plus précis.

ÉPIDÉMIOLOGIE

La fréquence de la perte de grossesse est de 10 à 15%, avec une grande variabilité en fonction des études et de la méthodologie utilisée.
La fréquence de pertes d’au moins 3 grossesses semble être d’environ 1%.

Impact psychologique des pertes de grossesses :
Les PGR ont un impact psychologique fort sur les femmes et leurs partenaires.
En effet, pour certains, la perte d’une grossesse représente la perte d’un enfant et de l’investissement dans ce futur enfant. L’importance de ce retentissement varie d’une femme à l’autre, même quand la femme a déjà des enfants, et même pour une seule perte de grossesse.
Ces difficultés sont également influencées par la prise en charge médicale, l’empathie des soignants et un discours médical clair.
Avant une nouvelle grossesse, les femmes/couples ont besoin d’informations claires et d’une prise en charge bien définie par un/une soignant·e ou une équipe rencontré·e avant cette nouvelle grossesse.
La perte de grossesse est un évènement négatif marquant et la perte de grossesses à répétition intensifie ce vécu négatif. Les études sur le vécu se sont surtout concentrées sur les patientes et il faut plus d’études sur le·a partenaire.
Les médecins et équipes doivent prendre en compte la composante psychologique de la perte de grossesse, surtout répétée, et proposer un soutien adapté aux femmes et aux partenaires.

ORGANISER LE SOIN

Il est recommandé de proposer des consultations dédiées pour les femmes/couples avec des PGR par des spécialistes qui pourront proposer une prise en charge globale (bilan, traitement, suivi…) Il faut leur proposer une consultation en dehors des urgences et avant une nouvelle grossesse

Les consultations de PGR doivent inclure :

Un personnel compétent et adapté, avec des accès à des services sur place ou en réseau (par exemple l’accès à des psychologues)
Une première consultation pour faire le point sur l’histoire, les bilans déjà effectués, les traitements prescrits, et un document écrit facilitant la compréhension des messages et informations.
Le parcours doit inclure du personnel et l’équipement permettant des échographies 3D et une hystérosonographie. Le parcours doit être en lien avec un laboratoire capable de réaliser les différents tests nécessaires. Idéalement, cette consultation ne se fait pas en maternité.
L’équipe doit être consciente que les patientes disposent de nombreuses sources d’information et que cette première consultation doit aborder la validité de cette information.
L’évaluation doit être globale, prenant en compte l’âge de la patiente, l’histoire médicale et personnelle, toutes les précédentes consultations et bilan réalisés, ainsi que ce qu’elle souhaite et ne souhaite pas dans sa prise en charge. Il est important d’emblée d’expliquer qu’un bilan peut être négatif et que certains examens sont d’une interprétation difficile, avec un lien entre les résultats et les PGR pas forcément connu.
Le soin doit être adapté à l’état psychologique des femmes/couples, tant dans la chronologie des examens et consultations, que dans les termes médicaux utilisés.
Le parcours de soin doit leur être exposé, chaque étape, ainsi que le suivi en cas de nouvelle grossesse (par qui, à quel rythme, où…)
Enfin, il est nécessaire d’inclure ces patientes dans des cohortes et de participer à la recherche.

La notion de parcours de soin :
Les couples qui ont rendez-vous dans une consultation pour pertes de grossesses à répétition s’attendent à une proposition de prise en charge globale et à la réduction du risque de perdre à nouveau une future grossesse. Leurs attentes incluent :

Leur prise en charge individuelle qui prend en compte leur histoire dans sa globalité
Suffisamment de temps pour l’information et l’échange
L’écoute
Le respect pour leur histoire passée et leurs attentes
Un langage clair et compréhensible pour eux
Une information honnête
Une alliance thérapeutique pour créer un parcours de soin ensemble, les impliquant
La mise en place de mesures de soutien en cas de nouvelle grossesse
De la gentillesse, de l’attention, de la compassion, de l’empathie, etc.

FACTEURS DE RISQUES ET COMPORTEMENTS

Quels sont les facteurs de risques connus de pertes de grossesses à répétition (PGR) ?
L’âge maternel : toutes les données vont dans le même sens, en cas d’antécédent de PGR, l’âge maternel va influencer la probabilité d’avoir un enfant vivant lors de la grossesse suivante, avec des seuils étudiés de 27 ans, 30 ans, 35 ans, etc. L’âge maternel > 35 ans augmente, entre autres, le risque d’anomalies chromosomiques lors de la prochaine grossesse.
L’âge paternel : s’il peut exister un risque de perte de grossesse en cas d’âge paternel >40 ans, il n’y a pas pour autant d’études sur âge paternel et PGR.
Ainsi, il faut informer les patientes que la période de la vie où le risque de perte de grossesse est le plus bas se situe entre 20 et 35 ans, et que ce risque augmente rapidement après 40 ans.
Le stress : s’il semble y avoir une association entre stress et PGR, il n’y a pas de lien de causalité connu. Le stress n’est donc pas à considérer comme une cause de PGR.
L’environnement (au travail ou pas) : peu de données et pas de lien solide pour les PGR.
L’endométrite chronique : difficultés dans la définition, pas de lien avéré et pas d’étude bien menée sur le bénéfice du traitement de l’endométrite chronique dans les PGR.
La décidualisation endométriale et sa sénescence : on manque d’études et de science pour affirmer un lieu avec les PGR et il n’y a pas de travaux sur des interventions pour réduire ce risque.

Quels sont les modifications des habitudes de vie qui peuvent réduire les risques de PGR ?
Le sevrage tabagique : le tabac est clairement associé à une longue liste de complications en gynécologie obstétrique. Il n’y a pas d’étude quant à l’influence du sevrage sur la chance d’avoir un enfant après des PGR.
Cependant, les couples avec une PGR doivent être informés des effets négatifs du tabagisme sur la probabilité d’avoir un enfant vivant et un sevrage tabagique est recommandé.
La perte de poids : un IMC > 30kg/m2 est le deuxième facteur de risque le plus important de perte de grossesse du premier trimestre, après l’âge maternel. C’est aussi un facteur de risque de PGR. Il n’y a pas d’étude sur la perte de poids et les chances d’avoir un enfant après des PGR chez des patientes avec une obésité. Néanmoins, il est clairement reconnu que la perte de poids améliore la fertilité.
Il faut informer les couples que l’obésité maternelle (ou l’insuffisance pondérale) augmente les risques de nombreuses complications obstétricales et peut avoir un effet négatif sur la probabilité d’avoir un enfant vivant lors de la prochaine grossesse.
Il faut essayer d’avoir un IMC normal ou de s’en approcher.
La réduction des apports en caféine : s’il y a un lien entre perte de grossesse et apports en caféine, l’interprétation en est compliquée (en fait le lien est plus entre apports en caféine et nausées, de telle façon que les patientes très nauséeuses et qui ont une grossesse qui se déroule normalement boivent moins de café que les patientes moins nauséeuses car la grossesse n’évolue pas normalement… Il est ainsi possible que la consommation de café soit un indicateur et pas une cause).
L’exercice physique : il n’y a pas d’étude entre l’activité physique et la probabilité d’avoir un enfant vivant chez des couples avec une PGR. Les résultats sont très inconsistants sur l’influence de l’activité physique sur le risque de perte de grossesse du premier trimestre.
La réduction de l’alcool : comme pour le tabac, l’alcool est responsable de nombreuses complications gynécologiques et obstétricales.
Les couples avec une PGR doivent être informés des risques de la consommation d’alcool sur les pertes de grossesse et les risques fœtaux. Il faut leur recommander de limiter leur consommation.
Autres modifications : pas d’influence connue des rapports sexuels, même en cas de saignements, sur le risque de perte de grossesse du premier trimestre. De tels conseils pourraient même engendrer de la culpabilité en cas de perte de grossesse. Pas d’influence connue de l’utilisation du cannabis sur les PGR, même si elle doit être déconseillée par ailleurs. A priori, il n’y a pas de risque avec l’imagerie diagnostique au premier trimestre.

BILANS

Les antécédents personnels et familiaux
L’étude des antécédents est un moment important de la première consultation. Ainsi, l’interrogatoire peut guider les explorations, mais également donner une information plus fiable sur la probabilité d’avoir un enfant à l’issue de la prochaine grossesse.
Il est recommandé d’étudier l’ensemble des antécédents médicaux personnels et familiaux
Le pronostic d’une prochaine grossesse doit tenir compte de l’âge de la patiente, de l’ensemble de ses antécédents obstétricaux avec le nombre de pertes de grossesses, de naissances vivantes et de leur séquence.

Les recherches génétiques :
En cas de perte unique et sporadique d’une grossesse au premier trimestre, la probabilité d’une anomalie chromosomique est de 45%. La probabilité est sensiblement identique en cas de perte de grossesse du premier trimestre à la suite de pertes à répétition. Cela limite l’intérêt d’une recherche génétique dans ces situations.
Il n’est pas recommandé de faire systématiquement une analyse génétique du produit de grossesse en cas de perte, mais cela peut être proposé afin de donner des explications aux couples.
En cas de recherche génétique après perte de grossesse, il est recommandé de proposer une puce d'hybridation génomique comparative (array-CGH) afin de limiter les risques de contamination par l’ADN maternel.

La probabilité de trouver une anomalie du caryotype des parents en cas de perte de grossesse à répétition est entre 1 à 3%, et la probabilité d’avoir un enfant vivant avec une anomalie du caryotype qui serait responsable de handicap est estimée à 0,02% dans la population des couples avec des PGR. Ces chiffres mettent en perspective l’utilité du caryotype parental, en fonction du nombre de pertes de grossesse et des antécédents familiaux.
Une étude du caryotype des parents peut être proposée après étude individuelle du risque de trouver une anomalie, dans un but explicatif des PGR.
Le risque individuel est plus élevé en cas de naissance d’un ainé avec une malformation congénitale ou un autre enfant avec une anomalie du caryotype déséquilibré dans la famille, voire la détection d’une anomalie du caryotype dans un produit de perte de grossesse.

Le dépistage des thrombophilies :
Rien de nouveau de ce côté et les recommandations sont claires et solides.
Il est recommandé de ne pas rechercher de thrombophilies héréditaires en dehors de projets de recherche ou d’antécédents médicaux évoquant une thrombophilie.
Concernant les anticorps anti-phospholipides, les auteurs ont revu les données de la littérature et affiné un peu leurs recommandations :
Il est recommandé de rechercher les anticoagulants de types lupiques et les anti-cardiolipines (IgG et IgM) à partir de deux pertes de grossesses.
On peut proposer la recherche d’anti bêta-2-GP1 à partir de deux pertes de grossesse.

Autres recherches immunologiques :
La liste est longue et on peut résumer à l’absence de bénéfice et donc d’intérêt à ces recherches dans un bilan de PGR.
Il n’est pas recommandé de systématiquement déterminer l’HLA chez une femme avec une PGR. Seuls certains HLA de classe II (HLA-DRB1*15:01, HLA-DRB1*07 et
HLA-DQB1*05:01/05:02) pourraient expliquer une PGR secondaire après la naissance d’un garçon chez des femmes scandinaves.
Il n’est pas recommandé de rechercher des anticorps anti-HY chez des femmes avec des PGR.
Il n’est pas recommandé de doser les cytokines chez des femmes avec des PGR.
Il n’est pas recommandé d’étudier le polymorphisme des cytokines chez des femmes avec des PGR.
La recherche d’anticorps antinucléaires peut être proposée à titre explicatif.
Il n’y a pas assez de données pour proposer l’analyse de cellules NK dans le sang maternel ou dans le produit de perte de grossesse.
Il n’est pas recommandé de rechercher des anticorps anti-HLA.

Facteurs métaboliques et endocriniens :
Thyroïde : il est recommandé de doser la TSH et les anticorps anti TPO chez les femmes avec des PGR. Une TSH anormale doit faire rechercher des anomalies de la T4
SOPK et anomalies du métabolisme de l’insuline : il n’est pas recommandé de rechercher un syndrome des ovaires polykystiques, ni les anomalies du métabolisme de l’insuline chez des femmes avec un PGR dans la perspective d’améliorer le pronostic de la grossesse suivante.
Prolactine : en dehors de signes cliniques évocateurs d’hyperprolactinémie, il n’est pas recommandé de doser la prolactine
Réserve ovarienne : il n’est pas recommandé d’évaluer systématiquement la réserve ovarienne chez les femmes avec une PGR.
Recherche d’une insuffisance lutéale : il n’est pas recommandé de chercher une insuffisance lutéale chez les femmes avec une PGR
Dosage des androgènes : il n’est pas recommandé de doser les androgènes chez les femmes avec une PGR
Vitamine D : il n’est pas recommandé de doser la vitamine D chez les femmes avec une PGR
Dosage de la LH : il n’est pas recommandé de doser la LH chez les femmes avec une PGR
Recherche d’hyperhomocystéinémie : il n’est pas recommandé de chercher systématiquement une hyperhomocystéinémie chez les femmes avec une PGR.

Facteurs anatomiques :
Cette partie a été complètement mise à jour dans les nouvelles recommandations.
Toutes les femmes avec une PGR doivent avoir une étude de l’anatomie utérine.
La technique de préférence est l’écho 3D vaginale qui permet de différencier les utérus avec une cloison des utérus bicornes à col normaux.
L’hystérosonographie est plus performante que l’hystérosalpingographie dans le diagnostic de malformations utérines. Elle est utilisable quand le mode 3D n’est pas possible ou quand il faut étudier la perméabilité tubaire.
En cas de malformation Müllérienne diangostiquée, il faut poursuivre les investigations et analyser les reins et voies urinaires
L’IRM n’est pas recommandée en première intention à la recherche de malformations utérines dans le cadre de PGR.
Toutes les femmes avec une PGR doivent avoir une écho 2D afin d’exclure une adénomyose.

Facteurs masculins :
En cas de PGR dans un couple, il faut analyser les facteurs de risques masculins associés au mode de vie (l’âge du partenaire, le tabagisme, la consommation d’alcool, l’activité physique et l’IMC).
Il est possible de proposer une étude de la fragmentation de l’ADN des spermatozoïdes à titre explicatif

PRONOSTIC ET TRAITEMENTS

Les facteurs qui influencent le pronostique :
Le nombre de pertes de grossesse, surtout si elles sont consécutives, semble être un élément déterminant.
Dans certaines rares situations (voir plus haut) le sexe du précédent enfant vivant pourrait affecter le pronostic.
Il est probable que les pertes de grossesse dans la famille au premier degré n’influencent pas le pronostic de la grossesse suivante après une PGR.
Le groupe de travail recommande de baser le pronostic de la prochaine grossesse sur l’histoire médicale complète de la patiente, incluant le nombre de grossesses vivantes, la séquence des pertes de grossesse, etc.
Il existe des outils qui intègrent toutes ces données pour évaluer le pronostic de la prochaine grossesse

Traitements des PGR avec une cause génétique :
Tous les couples avec un diagnostic d’anomalie du caryotype chez un des parents ou chez un fœtus doivent se voir proposer une consultation de génétique
Tous les couples avec un diagnostic d’anomalie du caryotype chez un des parents ou chez un fœtus doivent être informés des prises en charge possibles, disponibles, avec les avantages et inconvénients de chaque option.

Traitements des thrombophilies :
Chez les patientes avec une thrombophilie génétique et un antécédent de PGR, il est recommandé de ne pas utiliser d’anticoagulation préventive hors protocole de rechercher ou prévention de la thrombose.
Chez les patientes qui remplissent les critères diagnostiques de syndrome des anti-phospholipides, il est préférable d’initier l’aspirine (75 à 100 mg par jour) et la prévention par héparine (HNF ou HBPM) dès le diagnostic de grossesse à ne rien faire.
Le groupe de travail propose qu’un traitement anticoagulant ne soit prescrit pour des patientes avec au moins deux pertes de grossesse uniquement dans le cadre d’un protocole de recherche.

Traitement des anomalies immunitaires :
Aucun traitement n’est recommandé pour les PGR en dehors de ce que nous venons de voir pour le syndrome des anti-phospholipides.

Traitement des anomalies métaboliques et endocriniennes :
Les patientes avec une hypothyroïdie patente doivent être traitées par le la L-thyroxine idéalement avant la grossesse ou au plus tôt dans la grossesse.
Les données sont contradictoires sur l’intérêt de traiter les hypothyroïdies infracliniques sur le bénéfice en cas de PGR.
En cas de grossesse chez une patiente avec un antécédent de PGR et un diagnostic d’hypothyroïdie infraclinique, il faut surveiller la TSH dès 7-9 SA à la recherche d’une aggravation de l’hypothyroïdie et la traiter si elle apparaît.
En cas de grossesse chez une patiente avec un antécédent de PGR et une auto-immunité hypothyroïdienne, il faut surveiller la TSH dès 7-9 SA à la recherche d’une apparition d’une hypothyroïdie et la traiter.
Les patientes euthyroïdiennes avec une immunité antithyroïdienne et un antécédent de PGR ne doivent pas être traitées par le la L-thyroxine.

Il n’y a pas de données scientifiques qui justifient de traiter par progestérone des patientes avec un antécédent de PGR et une insuffisance lutéale.
Il n’y a pas de données scientifiques qui justifient de traiter par hCG des patientes avec un antécédent de PGR et une insuffisance lutéale.

Il n’y a pas de données scientifiques qui justifient de traiter par Metformine des patientes avec un antécédent de PGR et des anomalies du métabolisme du glucose.

L’utilisation de la vitamine D :
L’utilisation de la vitamine D chez les patientes avec un antécédent de PGR pourrait trouver sa place dans les prescription générales préconceptionnelles.

Traitement de l’hyperhomocystéinémie :
La littérature est insuffisante et les résultats hétérogènes.

Traitements d’une anomalie utérine :
Une seule petite étude randomisée a montré l’absence de bénéfice de la résection d’un septum utérin pour réduire les risques de perte de grossesse.
Il n’est pas recommandé de réaliser une métroplastie en cas d’utérus bicorne à col normal chez les patientes avec une PGR.
La reconstruction utérine n’est pas recommandée chez les femmes avec un utérus unicorne et un antécédent de PGR.
Il n’y a pas assez de données pour recommander une métroplastie chez les femmes avec un utérus bicorporéal et double col et un antécédent de PGR.

Il n’y a pas suffisamment de données scientifiques pour proposer le retrait hystéroscopique d’un myome sous-muqueux ou d’un polype endométrial chez des femmes qui ont un antécédent de PGR.
Il n’est pas recommandé de retirer les myomes interstitiels chez les femmes avec des PGR, et il n’y a pas suffisamment de données scientifiques pour retirer même ceux qui déforment la cavité utérine.

Il n’y a pas suffisamment de données scientifiques pour retirer les synéchies de la cavité utérine. En cas de levées de ces synéchies chez des patientes avec un antécédent de PGR, il faut mettre en place les précautions nécessaires à leur retour.

Pour les patientes avec des pertes de grossesse au deuxième trimestre dans un contexte d’incompétence cervicale, il est recommandé de surveiller la longueur cervicale lors de la grossesse suivante.
Chez les patientes avec une grossesse monofoetale et une histoire de pertes de grossesses répétées du deuxième trimestre attribuables à une incompétence cervicale, il peut être raisonnable de proposer un cerclage du col, mais il n’y a pas de preuve que cela améliore la survie périnatale.

Traitement des facteurs masculins :
Il faut informer les couples sur l’effet négatif du tabac, de l’alcool, de l’obésité et d’une activité physique trop importante sur la probabilité d’avoir un enfant vivant, et l’importance des changements d’habitudes de vie.
Il n’y a pas de preuve pour recommander la sélection du sperme (PICSI) chez les couples avec un antécédent de PGR.
L’utilisation d’antioxydants chez l’homme n’a pas démontré d’amélioration sur la chance d’avoir un enfant vivant.

Traitements en cas de PGR inexpliqués :
L’immunothérapie lymphocytaire n’a pas montré de bénéfice en cas de PGR et comporte des risques d’effets secondaires sérieux. Elle ne doit pas être recommandée.

La perfusion d’IgIV à fortes doses et répétée en tout début de grossesse pourrait améliorer les changes d’avoir un enfant vivant chez les femmes avec au moins 4 pertes de grossesses inexpliquées.

La corticothérapie n’est pas recommandée chez les patientes avec des PGR inexpliquées ou même chez celles avec des marqueurs biologiques d’immunité.

L’héparine ou l’Aspirine à petite dose ne sont pas recommandées chez les patientes avec des PGR inexpliquées.

L’acide folique doit être prescrit en préconceptionnel comme pour toutes les patientes mais ne réduit pas les risques en cas d’antécédent de PGR.

La progestérone vaginale peut être proposée chez des femmes avec au moins 3 pertes de grossesses et des saignements lors de la grossesse suivante.

Il n’y a pas suffisamment de preuve pour recommander la perfusion d’intralipides pour améliorer les chances d’avoir un enfant vivant chez les femmes avec un antécédent de PGR inexpliquées.

Il n’y a pas de preuve que la perfusion de G-CSF soit utile en cas de PGR inexpliquées.

Il n’y a pas de preuve de l’utilité de l’abrasion endométriale (scratching) en cas de PGR inexpliquées.

Traitements non conventionnels des PGR :
Il y a très peu d’études de bonne qualité dans ce domaine et il est donc impossible d’émettre de vraies recommandations.
Si les patientes avec des PGR posent la question des multivitamines, il faut leur dire que ces suppléments ne comportent pas de risque.

CONCLUSION

Ce serait une erreur de lire ces recommandations comme une longue liste d’examens et d’interventions inutiles ou à ne pas faire. Il faut mettre en avant les points simples comme la modification des habitudes de vie, la lutte contre l’obésité et expliquer le rôle de l’âge maternel sans pour autant mettre la pression sur les femmes jeunes.
La science et la recherche jouent leur rôle, à tâtons, et il est important de connaître ce qui est inutile.
Notre devoir de soignant est d’accompagner, d’informer et, bien entendu, de réaliser des actes médicaux quand cela est nécessaire. Ces recommandations nous guident pour les patientes et les couples.
Ces recommandations s’arrêtent en 2022 et d’autre travaux viendront répondre à de nouvelles questions, et peut-être même changer nos croyances, nos bilans et les traitements que nous proposerons dans le futur. Ainsi, il est essentiel de maintenir une veille bibliographique, ce que nous essayons de faire avec Gynéco Online.

Références