Lecture critique de l’article : CORONIS Collaborative Group. Caesarean section surgical techniques (CORONIS): a fractional, factorial, unmasked, randomised controlled trial. Lancet. 2013;382(9888):234-48.

Parce qu’elle est une des procédures chirurgicales les plus pratiquées à travers le monde, l’évaluation des différentes techniques chirurgicales de césarienne est fondamentale en terme de santé publique et d’économie de santé. Cet essai prospectif randomisé multicentrique récemment publié dans le Lancet a évalué quelle technique de césarienne était associée aux meilleurs résultats pour la santé de la mère (1). Entre 2007 et 2010, 15935 patientes ayant eu une césarienne par incision transversale sus-pubienne et hystérotomie segmentaire transversale ont été incluses. L’essai a été réalisé sur 19 centres répartis entre l’Argentine, le Chili, le Ghana, l’Inde, le Kenya, le Pakistan et le Soudan. Cinq temps clés de la technique réalisation d’une césarienne étaient évalués et randomisés : le type d’incision (comparaison des techniques de type Cohen avec les techniques d’incision au bistouri), l’extériorisation de l’utérus pour la fermeture de l’utérus, l’hystéroraphie en un ou deux plans de suture, la fermeture éventuelle du péritoine et le type de fil résorbable utilisé pour la fermeture de l’utérus (Catgut® vs. Vicryl®). Le critère d’évaluation principal était la morbi-mortalité maternelle composite survenant dans les six semaines suivant la césarienne et regroupant la mortalité maternelle, la survenue d’une infection maternelle, la nécessité d’une reprise chirurgicale ou d’une transfusion sanguine. Le calcul du nombre de sujets nécessaires a été effectué pour permettre de mettre en évidence une réduction du risque relatif de morbi-mortalité maternelle composite de 15 % entre les variables étudiées avec une puissance de 80 % en tenant compte d’un risque de perdues de vues de 15 %.

Dans cet essai, aucun des  5 critères de réalisation de césarienne testés n’avait d’impact significatif sur la morbi-mortalité maternelle composite dans les six semaine suivant la naissance : incision type Cohen vs. au bistouri (RR=1,03 ; IC à 95 % : 0,91-1,17), extériorisation vs. pas d’extériorisation de l’utérus pour la fermeture de celui-ci (RR=0,96 ; IC à 95 % : 0,84-1,08), fermeture utérine en un vs. deux plans (RR=0,96 ; IC à 95 % : 0,95-1,08), fermeture du péritoine vs. pas de fermeture du péritoine (RR=1,06 ; IC à 95 % : 0,94-1,20) et fermeture utérine utilisant du fil Catgut® vs. Vircyl® (RR=0,90 ; IC à 95 % : 0,78-1,04). L’incidence du critère de jugement principal était de 9,3 % et variait de 7,3 % à 10,7 % selon le type d’intervention réalisé. Au total, 144 (0,9 %) événements indésirables maternels graves dont 126 morts maternelles ont été rapportés. Seulement 26 de ces événements indésirables maternels graves, dont 1 cas de mort maternelle, étaient probablement directement liés à la réalisation de la césarienne. La plupart étaient des complications classiques de la chirurgie ou découlaient directement de l’état maternel initial ayant fait indiquer une naissance par césarienne.

Parce qu’il ne met pas en évidence de différence significative en terme de risque maternel, cet essai ne permet pas de recommander une technique de césarienne particulière. Si cet essai présente les caractéristiques globales requis pour atteindre un haut niveau de preuve, il faut néanmoins considérer ces résultats avec de prudentes réserves. Car d’abord, indépendamment de biais éventuels, il s’agit d’un essai réalisé exclusivement dans des pays en voie de développement ne permettant pas une extrapolation des résultats et conclusions obtenues à notre pratique française courante. Ensuite, on ne peut que s’interroger sur la qualité réelle de la randomisation effectuée et du recueil des données, points essentiels dans un essai d’aussi grande taille. Surtout, les critères d’évaluation de la morbidité maternelle sont ici assez grossiers et combinés à une méthodologie complexe ; le mélange des points de randomisation rend l’analyse sujette à de nombreux biais de confusion. Pour mémoire, on se rappellera les résultats de récentes méta-analyses ayant également considéré chacun des 4 premiers points de réalisation de césarienne testés ici. Les résultats de ces différentes méta analyses sont en faveur de la réalisation d’une incision de type Cohen sans suture péritonéale puisqu’ils suggèrent que :

• L’incision de type Cohen permet une réduction des pertes sanguines, de la durée opératoire, du risque de fièvre et de douleur post-opératoire (2).
   
• L’extériorisation de l’utérus pour la suture de celui-ci n’a pas de conséquence significative sur le risque per ou post-opératoire, en particulier sur le risque d’endométrite, de douleur ou de nausées et de vomissements (3).
   
• L’absence de fermeture du péritoine permet la réduction du temps opératoire et du risque de fièvre maternelle (4)
   
• La fermeture en un ou deux plans de l’utérus n’a pas d’impact significatif sur le devenir maternel à court terme.
   

Pour en savoir plus :

1. CORONIS Collaborative Group. Abalos E, Addo V, Brocklehurst P, El Sheikh M, Farrell B, Gray S, et al. Caesarean section surgical techniques. Caesarean section surgical techniques (CORONIS): a fractional, factorial, unmasked, randomised controlled trial. Lancet. 2013;382(9888):234-48.
    
2. Hofmeyr GJ, Mathai M, Shah A, Novik Dodd JM, Anderson ER, Gates S. Surgical techniques for uterine incision and uterine closure at the time of caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2008; 3: CD004732.ova N. Techniques forcaesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2008; 1: CD004662.
    
3. Walsh CA, Walsh SR. Extraabdominal vs intraabdominal uterine repair at cesarean delivery: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2009; 200: 625.e1–8.
    
4. Bamigboye AA, Hofmeyr GJ. Closure versus non-closure of the peritoneum at caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2003; 4: CD000163.
    
5. Dodd JM, Anderson ER, Gates S. Surgical techniques for uterine incision and uterine closure at the time of caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2008; 3: CD004732.