Chirurgie mammaire conservatrice dans le cancer du sein. Comment définir le volume optimal de résection ?

Les objectifs de la chirurgie mammaire conservatrice dans le cancer du sein sont de permettre un contrôle local de la maladie, d’avoir un risque abaissé de récidive locale et de garder un statut cosmétique compatible avec une image corporelle acceptable pour la patiente.

Afin de permettre ces objectifs, la résection de la pièce opératoire, lors de la chirurgie conservatrice, doit être suffisante pour assurer des marges chirurgicales saines, et cela avec un volume de résection minimal. Ces deux conditions (marges saines et volume minimal) permettent d’éviter la persistance de maladie résiduelle, de diminuer le taux de reprise chirurgicale, et de mastectomie secondaire, tout en assurant un résultat esthétique satisfaisant pour la patiente. Pour obtenir ces objectifs, il existe plusieurs techniques afin de définir la zone où se trouve la tumeur du sein, quelle soit palpable ou pas.

Palpation

La palpation, lors de l’examen clinique du sein, permet de détecter et délimiter les tumeurs supra-centimétriques. C’est également, historiquement, la première méthode utilisée pour décider des marges de la pièce opératoire en per opératoire. Elle présente comme inconvénient, de surestimer la taille tumorale, et de ce fait, d’augmenter le volume réséqué de tissus sain [1]. Par définition, cette méthode ne permet pas de prendre en charge les lésions non palpables ou les lésions associées à une densité mammaire rendant la palpation difficile.

Guide métallique

Les techniques utilisant la mise en place d’un guide métallique (hameçon ou harpon) au niveau de la zone à réséquer, sont souvent utilisées pour les tumeurs non palpables. Cette zone   à   réséquer,   peut-être   soit   une   image   mammographique  (microcalcifications, surdensité, désorganisation architecturale) et/ou échographique (lésions hypo/hyperéchogènes) ou un clip repérant une zone biopsiée au préalable. La mise en place du guide métallique se fait soit sous contrôle échographique, si la zone à réséquer est échographiquement visible, soit sous stéréotaxie, si la lésion est uniquement visible à la mammographie. Certains auteurs préconisent un contrôle par tomosynthèse, du placement de guides métalliques sous échographie [2].

Cette procédure introduit une étape supplémentaire pour la patiente, dans son parcours pré opératoire, avec un opérateur supplémentaire, qui est souvent différent de l’opérateur chirurgical. Cette multiplicité d’opérateurs est une source d’erreurs et peut induire des difficultés dans la localisation de la zone à retirer lors de l’intervention chirurgicale. Elle peut également générer du stress, un inconfort et/ou une douleur lors de la pose et pendant la période avant l’intervention chirurgicale. Néanmoins, la procédure de repérage pré opératoire par la mise en place d’un guide métallique, reste indispensable pour localiser les lésions à réséquer non visibles à l’échographie. A ceci près, qu’il existe des clips visibles à l’échographie, pouvant être placé lors de la biopsie diagnostique.

Repérage per opératoire échographique

Le repérage per opératoire échographique (RPE), décrit depuis plus de 20 ans [4], est un facteur majeur dans l’obtention de marges chirurgicales saines de la pièce opératoire. Cette procédure permet, pendant l’intervention, de délimiter la zone à réséquer, même pour des tumeurs palpables. Le RPE assure la localisation de la tumeur ou du clip échovisible, en début d’intervention chirurgicale, pour les lésions visibles à l’échographie. Après la localisation de la lésion, une marge de sécurité peri-tumorale est délimité autours de cette dernière (avec 1cm de marge de sécurité). L’incision cutanée est faite, soit en regard ou à distance de la zone à réséquer, en fonction de sa localisation. C’est après l’incision cutanée, qu’un guide métallique peut être placé, à travers la tumeur ou zone pathologique, pour obtenir une sécurité supplémentaire, avec la réalisation d’une radiographie de la pièce opératoire et visualisation d’un centrage de l’hameçon et de la lésion, si elle est également visible radiographiquement. Une fois la dissection peri-tumorale faite et la pièce opératoire extraite, une échographie ex vivo de la pièce est réalisée, dans les trois plans de l’espace, pour vérifier le centrage de la lésion, par rapport aux marges de la pièce opératoire. En cas de doute, ou d’ex-centrage, une recoupe orientée peut être faite. Certains auteurs préconisent également de faire une échographie de la loge de tumorectomie, à la recherche de tumeur résiduelle [4].

Cette procédure per opératoire a été démontré comme ayant un taux de marges négatives plus élevé et un taux de reprise chirurgicale plus bas, par rapport à d’autres techniques [5,6,7,8]. Certains auteurs ont démontré la supériorité du RPE par rapport à la palpation [9], pour les tumeurs palpables, ainsi que par rapport à la pose d’hameçon, pré opératoire [10,11,12], pour les tumeurs non palpables, et palpables. Par rapport au volume réséqué et concomitamment, aux résultats cosmétiques, plusieurs auteurs ont également démontré la supériorité du RPE [12,13,14,15].

Plusieurs revues de la littérature et des méta-analyses [16,17,18] permettent de montrer, sans ambigüité, que le RPE est une méthode supérieure, en termes de marges chirurgicales, de taux de reprise chirurgicale, de volume réséqué, de résultats cosmétiques et de satisfaction des patientes.

Il existe deux études [19,20] qui prennent en compte le coté économique de cette méthode et qui démontrent une amélioration du rapport coût-efficacité. Ces mêmes auteurs mettent en avant l’avantage de la RPE en termes de logistique, puis ce que ce geste est réalisé en per opératoire et ne nécessite pas d’étape intermédiaire ou d’opérateurs supplémentaires. La plupart des auteurs s’accordent à dire que l’amélioration des soins à la patiente et la qualité de ces soins, passe par l’utilisation de cette procédure.

Le fait que les étapes du diagnostic initial de localisation de la tumeur, à la résection chirurgicale, en passant par un repérage peri-opératoire, soit effectué par le même opérateur, permet d’offrir à la patiente, un gage de qualité. Ce geste, doit être considéré comme faisant partie intégrante du geste chirurgical, et de ce fait, devant être réalisé par le même opérateur. En diminuant le nombre d’intervenants, dans cette prise en charge, on diminue le risque d’erreurs.

Malgré une littérature fournie, objective et allant dans le sens du RPE, la réalité du terrain est tout autre. La constatation faite par certains auteurs [17] est que le taux d’utilisation de cette procédure par les chirurgiens sénologues se situe entre 2.8 et 17%. Il est aisé de comprendre la raison de cet état de faite, même s’il serait politiquement incorrect d’en décrire les raisons.

Conclusions

Le  repérage  per  opératoire  échographique  de  la  zone  à  réséquer,  dans  la  chirurgie mammaire conservatrice du cancer du sein, permet d’obtenir de bons résultats en termes de marges chirurgicales, du taux de reprise chirurgicale, du volume réséqué et de résultats cosmétiques. Bien que cette procédure ai fait ses preuves, elle devrait être plus largement enseigné aux jeunes chirurgiens sénologues et pratiqué par les chirurgiens sénologues établis.

Bibliographie

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