L’endométriose est définie par la présence de glandes ou de stroma endométrial en dehors de l’utérus. Cette pathologie inflammatoire dont la physiopathologie reste mal élucidée, est source de douleurs pelviennes et d’infertilité (1).
L’endométriose nécessite une prise en charge multidisciplinaire lorsqu’elle a un retentissement fonctionnel (douleur, infertilité) ou lorsqu’elle entraine une altération du fonctionnement d’un organe (2). Le choix du traitement est guidé par les contre-indications, les effets indésirables potentiels, les traitements antérieurs et l’avis de la patiente pour guider le choix du traitement (accord d’experts). Il est indispensable de dispenser à la patiente une information éclairée en tenant compte de ses attentes et de ses préférences sur les alternatives thérapeutiques et le risque de récidive. Une mise à jour des recommandations de 2006 a été réalisée en 2017 par la Haute Autorité de Santé pour améliorer la prise en charge des patientes. Nous synthétiserons les recommandations du traitement hormonal.
Chez une femme ayant une endométriose asymptomatique, il n’y a pas d’indication à prescrire un traitement hormonal en l’absence de demande de contraception (grade C).
TRAITEMENT HORMONAL DE L’ENDOMETRIOSE DOULOUREUSE
Les traitements hormonaux recommandés en première intention dans la prise en charge de l’endométriose douloureuse sont (grade B) :
- La contraception par oestroprogestatifs
- Le DIU au LNG à 52 mg
En effet, chez les patientes ayant une endométriose douloureuse, la contraception oestroprogestative en prise cyclique réduit la dysménorrhée (NP1), les dyspareunies et les douleurs pelviennes chroniques (NP3).
Les traitements hormonaux recommandés en deuxième intention dans la prise en
charge de l’endométriose douloureuse sont (grade C) :
- la contraception microprogestative orale au désogestrel
- l’implant à l’étonogestrel
- les agonistes de la GnRH en association à une add-back thérapie
- le diénogest
Le système intra-utérin au lévonorgestrel (SIU au LNG), la contraception au désogestrel et l’implant à l’étonogestrel ont montré une efficacité significative sur la diminution des douleurs dans l’endométriose. En cas de prescription d’un agoniste de la GnRH, il est recommandé de prescrite une add-back thérapie (grade B). L’add-back thérapie doit comporter un oestrogène afin de prévenir la baisse de densité minérale osseuse
TRAITEMENT HORMONAL AVANT CHIRURGIE DE L’ENDOMETRIOSE
Concernant les endométriomes, seule la COP en prise cyclique a été évaluée. Elle permet de réduire le volume des endométriomes d’environ 50% à 6 mois (NP2).
Avant chirurgie, il n’y a pas de preuve permettant de recommander systématiquement un traitement hormonal préopératoire dans le seul but de prévenir le risque de complication chirurgicale, de faciliter la chirurgie, ou de diminuer le risque de récidive de l’endométriose (accord d’experts)
TRAITEMENT HORMONAL APRES CHIRURGIE DE L’ENDOMETRIOSE
En l’absence de souhait de grossesse, il est recommandé de prescrire un traitement hormonal postopératoire afin de réduire le risque de récidive douloureuse de l’endométriose et d’améliorer la qualité de vie des patientes (grade B).
Pour prévenir le risque de récidive des endométriomes opérés, en l’absence de contre-indication et de désir de grossesse, il est recommandé de prescrite une COP en postopératoire (grade B).
Il est recommandé de poursuivre la COP tant que la tolérance du traitement est bonne et qu’il n’y a pas de désir de grossesse (grade C)
En cas de dysménorrhée, il est recommandé de privilégier une administration continue lors de la prescription d’une COP en postopératoire (grade B)
En post-opératoire d’une chirurgie de l’endométriose, la COP ou le DIU au lévorgestrel 52 mg sont recommandés en première intention en l’absence de désir de grossesse (grade B)
PLACE DES NOUVEAUX TRAITEMENTS DE L’ENDOMETRIOSE ET TRAITEMENT HORMONAL CHEZ L’ADOLESCENTE
Il est recommandé de ne pas prescrire de SERM en postopératoire d’une chirurgie d’endométriose (grade B). Les anti-aromatases, les SERM, les SPRM et les anti-TNF ne sont pas recommandés pour la prise en charge de l’endométriose douloureuse (grade C).
Compte tenu de leur efficacité sur la dysménorrhée et sur les douleurs liées à l’endométriose chez l’adulte ainsi que leur bonne tolérance, il est recommandé de prescrire une contraception oestroprogestative ou microprogestative en première intention chez l’adolescente ayant une endométriose douloureuse (accord d’experts). En raison des risques de déminéralisation osseuse, il n’est pas recommandé de prescrire les agonistes de la GnRH en première intention chez l’adolescente (grade B)
L’endométriose étant une maladie hormonodépendante, le traitement hormonal est donc le traitement de première intention chez la patiente douloureuse. En cas de douleurs chroniques, une prise en charge multidisciplinaire est recommandée.
Références :
- De Ziegler D, Borghese B, Chapron C. Endometriosis and infertility :pathophysiology and management. Lancet 2010 ; 376 : 730-8
- CNGOF-HAS, prise en charge de l’endométriose, décembre 2017
