En 2018, un programme national de dépistage du cancer du col de l’utérus, organisé par les autorités de la Santé Publique, a été mis en place. Cela concerne 17,8 millions de femmes de 25 à 65 ans sont. Ce programme de dépistage a pour objectifs de réduire le nombre de cancers du col de l’utérus, la mortalité liée à ce cancer et d’améliorer l’information ainsi que la qualité de suivi ou des soins. (1)
Le cancer du col de l’utérus est le 12ème cancer le plus fréquent chez la femme en France. Malgré l’existence d’un dépistage efficace, il est responsable d’environ 1.100 décès par an. C’est l’un des seuls cancers pour lesquels le pronostic se dégrade en France, avec un taux de survie à 5 ans en diminution. On considère pourtant qu’un dépistage régulier de toute la population-cible permettrait d’en réduire l’incidence de 90 %. (2)
Les papillomavirus humains (HPV) sont des virus à ADN de petite taille, très résistants, qui infectent les épithéliums cutanés et les muqueuses. Environ 40 types d’HPV infectent les épithéliums muqueux ; ils sont classés en fonction de leur potentiel oncogène.
Une infection par des types à faible risque, tels que les types 6 et 11, peut provoquer des condylomes.
Les types d’HPV à haut risque (HPV-HR) peuvent provoquer le cancer du col de l’utérus, d’autres cancers ano-génitaux et de l’oropharynx. Aujourd’hui, 12 HPV sont considérés comme des cancérogènes avérés et parmi ceux-là, les HPV 16 et 18 sont les plus fréquents.
L’infection à HPV est l’infection sexuellement transmissible la plus fréquente dans le monde et se transmet par contact cutanéomuqueux : la plupart des femmes et des hommes sexuellement actifs (environ 80 %) seront infectés par ces virus au cours de leur vie.
Le risque d’infection à HPV-HR augmente fortement après l’âge moyen du premier rapport sexuel et il diminue ensuite avec l’âge. Dans la majorité des cas, ces infections sont asymptomatiques et deviennent rapidement indétectables dans les tissus. Environ 90 % des infections ne sont plus détectables après 2 ans. (3)
Le dépistage
À l’occasion d’une consultation, la sage-femme proposera à chaque femme de 25 à 65 ans, de réaliser un examen.
L’examen cytologique et le test HPV nécessitent tous deux un prélèvement cervico-utérin. Seul le test HPV peut également être réalisé à partir d’un auto-prélèvement vaginal (aujourd’hui réservé aux patientes ne se présentant pas à un examen de dépistage). (3)
Avant la prescription, la femme doit être en mesure de comprendre les enjeux du dépistage et de décider si elle accepte ou non de réaliser l’examen. Une information est donnée sur ses avantages, ses limites et les conséquences en termes de traitements éventuels en cas de résultat anormal.
Les modalités de dépistage varient désormais selon l’âge des femmes :
- pour les femmes entre 25 et 29 ans, les modalités de dépistage antérieures sont maintenues : le test de dépistage est réalisé par un frottis cervico-utérin, c’est-à-dire une observation au microscope de cellules du col de l’utérus. Cet examen cytologique a lieu tous les 3 ans, après deux premiers frottis réalisés à 1 an d’intervalle et dont les résultats sont normaux (par exemple à 25 ans, 26 ans et 29 ans). (4)
- pour les femmes de 30 ans à 65 ans, la HAS a fait évoluer les modalités de dépistage (en actualisant ses recommandations de 2010). Elle recommande que le test HPV, plus efficace pour ces femmes, remplace l’examen cytologique. Le test HPV est réalisé 3 ans après le dernier examen cytologique dont le résultat est normal. Dès lors que le résultat du test est négatif, un nouveau test est refait tous les 5 ans, jusqu’à l’âge de 65 ans. (5)
En l’état actuel des connaissances, la conduite à tenir sera la même pour les femmes vaccinées ou non contre les HPV.
Ne sont pas éligibles au dépistage :
- les femmes asymptomatiques de moins de 25 ans et de plus de 65 ans,
- les femmes n’ayant jamais eu de rapport sexuel,
- les femmes ayant une absence de col de l’utérus, soit acquise (hystérectomie totale), soit congénitale (syndrome de Mayer Rokitansky Küster Hauser). (2)
Cas particuliers
- les femmes ayant des signes fonctionnels ou cliniques faisant suspecter un cancer du col de l’utérus : elles, relèvent d’un examen médical immédiat à visée diagnostique,
- les femmes ayant eu un traitement conservateur (cryothérapie, vaporisation laser, conisation au bistouri à froid ou au laser, résection à l’anse diathermique...) ou d’une hystérectomie pour une lésion précancéreuse ou cancéreuse du col de l’utérus, bénéficieront d’un suivi spécifique et prolongé au delà de 65 ans),
- les patientes immunodéprimées (HIV positives, greffées, ou sous immunosuppresseurs pour des maladies auto-immunes) doivent faire l’objet d’un dépistage différent et adapté, dont les modalités n’ont pas encore été définies par une recommandation spécifique en France. Cela semble nécessiter un rythme possiblement annuel, pour lequel, la place des différents tests de dépistage (test hPV, cytologie) devront être précisés. Quelques cas particuliers entrainent un suivi et un dépistage plus rapproché et surveillé.
Le coût du dépistage comprend la consultation, le prélèvement, et l’analyse du test de dépistage.
L’analyse du test de dépistage est fixée forfaitairement à 17 euros pour l’examen cytologique et à 27 euros pour le test HPV.
La consultation, le prélèvement et l’analyse du test sont remboursés par l'Assurance Maladie à 70 %, sur la base du tarif conventionnel et aux conditions habituelles de la complémentaire de santé.
Si la femme a reçu un courrier l’invitant à réaliser le dépistage, alors l’analyse du test de dépistage sera intégralement prise en charge. La consultation, elle, sera remboursée par l'Assurance maladie à 70 %, sur la base du tarif conventionnel et aux conditions habituelles de la complémentaire de santé.
Pour les femmes bénéficiant de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS) ou de l’AME (Aide médicale d’État), la prise en charge de la consultation, du prélèvement et de l’analyse du test est de 100 % sans avance de frais et sans dépassement d’honoraires, quel que soit le mode d’invitation. (2)
Algorithmes de dépistage en fonction des résultats, selon l’Institut National du cancer (2)
Les conduites à tenir devant un résultat anormal ou positif figurant dans les algorithmes ci-dessous s’appliquent à l’ensemble des femmes éligibles au dépistage à l’exception des femmes enceintes.
Les femmes de 25 à 29 ans
Les femmes de 30 à 65 ans
Le cas particulier de la femme enceinte
Un test de dépistage peut et doit être réalisé le plus tôt possible (en l’absence de dépistage antérieur réalisé dans les délais) lors de la première consultation prénatale du 1er trimestre. Dans le cas d’une première consultation plus tardive (2e ou 3e trimestre), le dépistage du cancer du col peut être plus délicat, mais il peut être utile de le réaliser car il n’est pas certain d’avoir une autre opportunité (en l’absence d’un dépistage récent il devra être réalisé lors de la consultation postnatale (6 à 8 semaines après l’accouchement).
* Pour les femmes de moins de 30 ans, les conduites à tenir après une cytologie anormale en dépistage primaire sont les suivantes :
- devant une anomalie ASC-US ou LSIL : il est possible de réaliser un nouveau contrôle cytologique ou virologique (test HPV) dans les 2 à 3 mois après l’accouchement,
- devant une anomalie ASC-H, AGC ou HSIL : il est nécessaire d’adresser la patiente en vue d’une colposcopie d’emblée.
* Pour les femmes enceintes de 30 ans et plus, les conduites à tenir après un test HPV positif de dépistage primaire suivi d’une cytologie réflexe anormale feront l’objet d’une attitude similaire :
- contrôle en post-partum pour les anomalies mineures (ASCUS & LSIL),
- colposcopie rapide pour les anomalies cytologiques (HSIL/ AGC/ ASC-H).
La vaccination
La stratégie de prévention des cancers liés à l’HPV repose sur le dépistage de toutes les femmes de 25 à 65 ans, mais également sur la vaccination. La couverture vaccinale en France est insuffisante (< 30%) au regard des objectifs du plan cancer 2014-2019 qui sont de 60 %.
Depuis juillet 2019, la HAS recommande la vaccination HPV :
- chez les filles de 11 à 14 ans révolus, selon un schéma à 2 doses (M0, M6). Un rattrapage possible pour toutes les adolescentes et jeunes adultes de 15 à 19 ans révolus selon un schéma à 3 doses (M0, M2, M6). (6)
Depuis janvier 2020 :
- chez les garçons de 11 à 14 ans révolus, selon un schéma à 2 doses (M0, M6). Un rattrapage possible pour tous les adolescents et jeunes adultes de 15 à 19 ans révolus selon un schéma à 3 doses (M0, M2, M6).
Chez les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes, un rattrapage est possible jusqu’à 26 ans révolus, selon un schéma à 3 doses (M0, M2, M6). (7)
Les trois vaccins utilisables sont :
- Cervarix® : un vaccin bivalent (qui protège contre les virus de types 16,18),
- Gardasil® : un vaccin quadrivalent (qui protège contre les virus de types 6,11,16,18),
- Gardasil 9® : un vaccin nonavalent (qui protège contre les virus de type 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 et 58).
Le Haut Conseil de la santé publique recommande que toute nouvelle vaccination soit initiée avec le vaccin nonavalent Gardasil 9®.
Les vaccins ne sont pas interchangeables et toute vaccination initiée avec l'un d'eux doit être achevée avec le même vaccin. (8)
Le vaccin contre l’infection à HPV est pris en charge par l’assurance maladie à 65 % (voire 100% dans certains centres de vaccination). Les organismes complémentaires interviennent habituellement pour compléter le remboursement.
Les sages-femmes, les gynécologues et les médecins généralistes, qui assurent le suivi gynécologique, constituent le principal point d’entrée dans le dépistage et la vaccination du cancer du col de l’utérus.
Références :
1- https://www.e-cancer.fr/Comprendre-prevenir-depister/Se-faire-depister/Depistage-du-cancer-du-col-de-l-uterus/Le-programme-national-de-depistage
2- Le dépistage du cancer du col de l’utérus en pratique, Institut National du Cancer, décembre 2020.
3- https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2019-07/synthese_hpv.pdf
4 - https://www.cancer-environnement.fr/610-Infections-a-HPV.ce.aspx#Le%20frottis%20cervico-utérin
5- https://www.santepubliquefrance.fr/les-actualites/2020/depistage-du-cancer-du-col-de-l-uterus-le-test-hpv-recommande-chez-les-femmes-de-plus-de-30-ans
6- https://www.has-sante.fr/jcms/p_3192618/fr/depistage-du-cancer-du-col-de-l-uterus-le-test-hpv-hr-recommande-chez-les-femmes-de-plus-de-30-ans
7- https://www.has-sante.fr/jcms/p_3116022/fr/recommandation-sur-l-elargissement-de-la-vaccination-contre-les-papillomavirus-aux-garcons
8- https://www.ameli.fr/assure/sante/themes/cancer-col-uterus/prevention-cancer-col-uterus
9- Moscicki AB. J Lo Genit Tract Dis 2019
