Place du toucher vaginal pendant la grossesse

Définition du toucher vaginal

En obstétrique, le toucher vaginal (TV) apprécie la position, la tonicité, la longueur et l’ouverture du col, ainsi que la présentation foetale. Le TV permet également d’évaluer le bassin osseux. Toutes ces informations déterminent donc un pronostic obstétrical.

Recommandations concernant le toucher vaginal lors du suivi de grossesse

En 2009, l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) a décrit les pratiques nécessaires pour un suivi adapté de la grossesse. La pratique du TV lors des consultations prénatales n’y est pas mentionnée.

En 2016, l’HAS (Haute Autorité de Santé) recommande, pour chaque consultation de grossesse : la mesure de la prise de poids, de la hauteur utérine (à partir du 4ème mois), de la tension artérielle, la recherche des mouvements actifs fœtaux et l’écoute de l’activité cardiaque.

La recherche de la présentation fœtale est notée à partir du 8ème mois.

La pratique du TV lors des consultations prénatales n’y est pas non plus mentionnée (1).

Le toucher vaginal systématique ne figure pas dans les recommandations de l’OMS ni de l’HAS, cependant dans certains cas précis, cette pratique peut être indiquée :

Indications au toucher vaginal lors des consultations prénatales

1- Diagnostic de grossesse

Selon le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF), le TV permet d’apprécier l’augmentation de volume de l’utérus. Celui-ci s’épaissit d’avant en arrière et lui donne une forme sphérique. Les anciens comparaient le volume de l’utérus à une mandarine à la 7e SA, à une orange entre la 10e et 12e SA, à un pamplemousse autour de la 14e SA. Le ramollissement utérin commence à la 8e semaine (2).

De plus, le TV peut évoquer la possibilité d’une grossesse extra utérine (GEU), parfois asymptomatique. A l’examen, on peut découvrir : un utérus moins volumineux que ne le voudrait l’âge gestationnel, une douleur latéro-utérine, ou la palpation d’une masse.

Au niveau du cul-de-sac vaginal postérieur (Douglas), le toucher peut également provoquer une sensibilité vive témoignant d’une irritation péritonéale en rapport avec un hémopéritoine (3).

Néanmoins, de nos jours, les différentes méthodes de diagnostic de grossesse (test urinaire, Beta-HCG, échographie) sont privilégiées, aux dépends du TV.

2- Diagnostic de menace d’accouchement prématuré (MAP)

La Menace d’Accouchement Prématuré (MAP) est définie par deux facteurs : des contractions utérines douloureuses et une modification du col.

De plus, les grossesses multiples, les malformations utérines, les antécédents d’accouchement prématuré, de traitement cervical, d’au moins deux interruptions volontaires de grossesse sont des grossesses à haut risque d’accouchement prématuré.

Chez les patientes asymptomatiques à haut risque, les données de la littérature sont insuffisantes pour recommander la réalisation systématique du toucher vaginal à chaque consultation prénatale (4).

Néanmoins, chez toutes les patientes, lors de la consultation du 6ème mois, le TV est recommandé (HAS, 2016) (1). Cette pratique permet de dépister un col modifié, afin d’orienter la prise en charge de la MAP (cerclage, repos, tocolytiques, transfert in utero…).

Avant 24 SA, le TV a peu d’intérêt. En effet, avant le seuil de viabilité, la prise en charge foetale est très limitée.

A partir de 37 SA, le risque d’accouchement prématuré n’existe plus.

3- Examen clinique du bassin

Lors de la consultation du 8ème mois de grossesse, le TV permet d’évaluer les dimensions du bassin, afin de déterminer la voie d’accouchement. Le TV sert également à dépister d’éventuelles anomalies ou malformations du bassin.

Cependant, selon le CNGOF, le TV au cours de cette consultation n’est pas systématique. En effet, il peut provoquer des douleurs et des contractions utérines (5).

4- Méthode de Maturation/déclenchement

Un déclenchement artificiel du travail peut vous être proposé pour une raison médicale (6).

Le score de BISHOP est la méthode traditionnelle pour déterminer la disposition du col de l'utérus à s'ouvrir (dilatation) avant le déclenchement du travail et orienter la méthode. Il évalue également la position, l'assouplissement et le raccourcissement du col de l'utérus, ainsi que l'emplacement de la partie de présentation du bébé. Le score de Bishop n'a pas besoin d'un équipement spécifique et utilise un examen numérique : le TV (7).

Contre-indications du toucher vaginal :

Dans le cas d’une rupture prématurée des membranes (RPM) et si la femme n’a pas de contractions douloureuses, il est recommandé de ne pas réaliser systématiquement de TV (6).

Le TV peut provoquer une RPM, une infection ou déclencher des saignements (placenta praevia) (6).

Consentement

Le consentement éclairé de la patiente doit être recueilli avant chaque TV. Les praticiens ont l’obligation d’informer et d’expliquer pourquoi et comment se fait cet examen, dans le but de permettre à la patiente de prendre sa décision (9) (Art. L. 1111-4).

Selon le Code de santé publique (10), le consentement de la personne examinée doit être recherché dans tous les cas. Lorsque la patiente, en état d'exprimer sa volonté, refuse les investigations ou le traitement proposés, le praticien doit respecter ce refus après avoir informé la patiente de ses conséquences.

Conclusion

Le toucher vaginal est un moyen de diagnostic. Il doit être utilisé à bon escient, bien expliqué pour être mieux toléré. En France, les recommandations sur la pratique du TV ne sont pas univoques. Dans certains autres pays (européens ou anglo-saxons), le TV ne se pratique pas et il est potentiellement reconnu comme facteur de risque d’accouchement prématuré.

Lors de la phase active, rappelons les recommandations de l’HAS de 2017 : une proposition d’un TV toutes les deux à quatre heures, ou avant si la patiente le demande, ou en cas de signe d’appel lors du premier stade du travail (8).

Bibliographie

1- https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/suivi_des_femmes_enceintes_-_recommandations_23-04-2008.pdf

2- http://www.cngof.net/E-book/GO-2016/CH-31.html

3- http://www.cngof.net/E-book/GO-2016/09-ch02-09-16-9782294715518-GEU.html

4- https://ansfl.org/document/cngof-2016-prevention-de-la-prematurite-spontanee-et-de-ses-consequences-hors-rupture-des-membranes/

5- http://www.cngof.fr/grossesse/195-la-consultation-du-8eme-mois

6- https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/declenchement_artificiel_du_travail_-_recommandations.pdf

7- https://www.cochrane.org/fr/CD010762/PREG_methodes-pour-evaluer-la-maturation-cervicale-la-capacite-du-col-de-luterus-souvrir-suite-des

8- https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2018-01/accouchement_normal_-_recommandations.pdf