Le débat sur l’utilité de dépister et de traiter l’hypothyroïdie maternelle est ancien, et le dépistage systématique en début de grossesse n’est pas universellement recommandé, pour l’instant. Les études suggérant l’effet délétère de l’hypothyroïdie maternelle sur les issues néonatales sont essentiellement observationnelles. C’est également un enjeu organisationnel et financier important car cela peut concerner jusqu’à 15% des femmes enceintes.
En 2012, l’étude anglaise CATS[1], qui avait inclus et substitué des femmes à moins de 16SA avec une TSH > 97,5e percentile et/ou une T4L < 2,5e percentile, n’avait pas trouvé de différence de quotient intellectuel à 3 ans d’âge. Mais un suivi à 3 ans n’est peut-être pas suffisant.
Casey et coll. ont publié en mars 2017, dans le New England Journal of Medicine[2], les résultats d’une étude un peu similaire, aux Etats Unis, mais cette fois avec un recul à 5 ans.
C’est une étude randomisée dans 15 centres, comparant un traitement au placebo. Les TSH et T4L étaient dosées si la femme consultait avant 20SA pour la première fois. L’hypothyroïdie infraclinique était définie par une TSH > 3,0 (=97,5e p) et T4L normal, même si le 97,5e p était dans leur population > 4,0.
L’inclusion se faisait s’il y avait une hypothyroïdie infraclinique et/ou hypothyroxinémie, une grossesse singleton, entre 8+0 et 20+6 SA, et la randomisation si à 2 semaines de la prise en charge, plus de 50% de traitement était pris.
Les objectifs de TSH étaient 0,1-2,5 mUI/l, avec un traitement maximal de 200microg. Les objectifs de T4L étaient 0,86-1,90 ng/dl, avec un traitement maximal de 200microg. Le critère de jugement principal était le quotient intellectuel à 5 ans ou le décès de l’enfant avant.
Ils ont recruté 339 et 338 patientes dans l’étude hypothyroïdie et 265 et 261 patientes dans le groupe hypothyroxinémie. L’âge moyen des patientes était entre 27 et 28 ans, et l’index de masse corporel entre 28 et 30 kg/m2. La randomisation s’est faite en moyenne entre 16,7 et 18,0 SA.
Pour faire court, il n’y a eu aucune différence entre les groupes, que ce soit dans les critères périnataux classiques pris isolément ou regroupés en critère composite. Il n’y a pas non plus eu de différence dans le critère de jugement principal, ni plus tôt à un, deux ou trois ans, que ce soit dans l’étude sur l’hypothyroïdie que dans celle sur l’hypothyroxinémie.
Les auteurs de cette récente étude ont donc trouvé des résultats similaires à l’étude CATS de 2012 ,même si ces études ont été réalisées sur des continents différents, si la dernière évaluait les enfants à 5 ans et non 3, et si la dernière a très peu de perdus de vu et qu’il y a moins de carence en iode aux Etats Unis qu’en Grande Bretagne. L’étude plus récente n’a pas non plus trouvé de rôle des anticorps anti TPO sur l’issue de ces enfants, ce qui n’était pas évalué dans l’étude CATS.
Cependant, ces études ne répondent pas vraiment à la question posée initialement du fait de leur conception intrinsèque. En effet, la randomisation arrive trop tard dans la grossesse, à une période où la thyroïde fœtal devient autonome, donc indépendante de la fonction thyroïdienne maternelle. Cette grande étude multicentrique, probablement très onéreuse, a donc été construite dès le début avec un risque important de ne pas pouvoir apporter de réponse. Dommage !
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(1) Lazarus JH, Bestwick JP, Channon S, Paradice R, Maina A, Rees R, et al. Antenatal thyroid screening and childhood cognitive function. N Engl J Med. 2012;366:493-501.
(2) Casey BM, Thom EA, Peaceman AM, Varner MW, Sorokin Y, Hirtz DG, et al. Treatment of Subclinical Hypothyroidism or Hypothyroxinemia in Pregnancy. N Engl J Med. 2017;376:815-25.
