Quid du déclenchement à terme ?

UP TO DATE 2012 : Lecture des articles parus en Aout 2012 sur www.uptodate.org

 Deborah A Wing, MD ; William E Scorza, MD ; Errol R Norwitz, MD, PhD

Le déclenchement consiste à induire le travail en stimulant les contractions utérines pour obtenir l’accouchement avant la mise en travail spontané de la patiente. Il s’agit de la procédure obstétricale la plus pratiquée.

Les indications :

  1. Post terme
  2. RCIU
  3. HTA maternelle
  4. Diabète gestationnel mal équilibré.
     

Les contre indications:

  1. Utérus cicatriciel
  2. Antécédent de rupture utérine
  3. Anécédent d’incision transmurale du myomètre
  4. Infection par herpès génital en cours.
  5. Placenta ou vaisseaux prævia
  6. Procubitus du cordon
  7. Présentation transverse du fœtus
  8. Cancer invasif du col
  9. Anomalie du RCF

Cas particuliers :

  1. Rupture Prématurée des Membranes  à terme ( càd à partir de 37 +0 SA), avec antibioprophylaxie dès la douzième heure, et immédiate en cas de portage de Strepto B démontré. Le déclenchement est une option raisonnable si le travail ne s’est pas spontanément déclenché après 48 heures.
     
  2. Convenance personnelle ( de la patiente ou de l'équipe obstétricale !) : il existe un consensus sur le fait que l’induction doit avoir lieu après 39 SA. Il n’existe pas de données fiables pour recommander ou contre indiquer le déclenchement de « convenance à terme ». Les études nombreuses ne permettent pas de conclure si les résultats néonatal sont impactés.  Il est également impossible de savoir si une politique de déclenchement diminue le risque de MFIU inexpliquée. En outre le rapport cout /bénéfice est inconnu.  Dans ces conditions, les auteurs ne recommandent pas le déclenchement en dehors des indications médicales avant 39 SA. Il est en revanche envisageable pour des multipares avec un bon score de Bischop, en particulier celles qui ont accouché précédemment en moins de 2h pour éviter un « accouchement sur la route ».

 

Principes de déclenchement du travail dans les situations d’utérus non cicatriciel

S’il est nécessaire d’envisager un accouchement avant le travail spontané pour des motifs  maternel ou fœtal , il s’offre 2 choix à l’obstétricien : la césarienne ou le déclenchement dont l’on sait qu’il augmente le risque de césarienne.

Le rapport risque maternel versus risque fœtal est difficile à évaluer. Le risque relatif entre l’intérêt de déclencher ou exécuter une césarienne est pondéré par de nombreux facteurs : maturité pulmonaire fœtale, score de Bishop, et la sévérité de la situation médicale.

Les issues pédiatriques défavorables sont significativement plus nombreuses en cas de déclenchement entre 37+0 et 38+6 SA.

Au delà de 39 SA, les études ne permettent pas de démontrer si l’expectative ou l’induction du travail à terme diminue ou augmente le taux de césarienne. Si le score Bischop est supérieur ou égal à 7 : le taux de césarienne n’augmente pas.

L’induction a l’avantage de diminuer le taux de MFIU toutes causes confondues, il diminue également la fréquence de la présence de liquide amniotique méconial sans en diminuer le taux d’inhalation ; il diminue la fréquence de la macrosomie et diminue le taux d’accouchement « sur la route » entre le domicile et la maternité.

L’induction permet en outre la planification du flux de patientes en salle de naissance.

Les suivis de cohorte démontrent que les primipares, avec un singleton en présentation céphalique et qui subissent un déclenchement ont un taux de césarienne 2 fois plus élevé que des patientes qui ont un travail spontané. Cependant ces résultats sont à pondérer par le fait que les groupes contrôle sont souvent mal appareillés.

Concernant les multipares, les études sont faites avec des petits volumes de patientes mais tendent à démontrer que le taux de césarienne est identique dans les 2 groupes, et surtout faible.

Conséquences économiques du déclenchement à terme

Si on déclenchait à 39 SA toutes les femmes américaines, on ferait 12000 césariennes en excès et le cout serait de 100 millions de $ par an.

 

Facteurs prédictifs de réussite du déclenchement

  1. Le score de Bischop : plus il est élevé plus le taux de césarienne est bas et cela est particulièrement vrai pour les nullipares.
  2. La préparation locale du col, qui a pour objectif d’améliorer le Bischop avant de débuter le déclenchement, ne change rien à ces résultats en terme d’échec de déclenchement, de longueur du travail, de taux de césarienne.
  3. La mesure échographique de la longueur du col n’apporte rien par rapport au Bischop. 20 études prospectives publiées actuellement le démontrent.
  4. Les études observationnelles démontrent que les caractéristiques suivantes sont associées à un taux de réussite de déclenchement sont le suivantes : multiparité, la taille de la femme, le poids de naissance du BB < 3,5 Kg, un BMI normal, âge gestationnel élevé.

Techniques de déclenchement

  1. Décollement des membranes est sécure et efficace chez les multipares au delà de 39 SA
  2. Stimulation des mamelons est sécure et efficace chez les multipares au delà de 39 SA
  3. Amniotomie  seule peut déclencher le travail, mais elle est plus efficace si associée à une perfusion d’ocytocine
  4. Les PGE2 ou PGE1 en gel ou tampon n’augmentent pas la réussite d’un déclenchement sur un col favorable. Les études de l’usage de PGE versus perfusion d’ocytocine ne sont pas suffisantes pour déterminer leur efficacité, sur des cols non favorables. 

Conclusions :

Le déclenchement artificiel du travail est une pratique très largement répandue, pour des raisons médicales  ou pour des raisons de convenance. L ' analyse fine de ces pratiques démontre qu' elles peuvent être dépourvues de toute efficacité malgré les idées reçues, voire iatrogène. Dans ces conditions les déclenchements de convenance doivent être réservés aux multipare avec un score de bischop au moins égal à 7. Les déclenchements pour raisons médicales doivent systématiquement tenir compte du rapport bénéfice / risque pour la mère et pour l'enfant. Dans les 2 cas, il ne faut pas perdre de vue qu'une politique de déclenchement suppose une organisation optimale des ressources humaines et matérielles disponibles. En effet, la durée de passage en salle de naissance, l'augmentation potentielle du taux ce césarienne et l'augmentation de la durée de séjour en suites de couches, peuvent empêcher un accueil de qualité des parturientes en travail spontané.

 
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