L’accouchement prématuré désigne toute naissance survenue avant la 37e semaine d’aménorrhée révolue.
La mortalité et la morbidité néonatales sont étroitement liées à l’âge gestationnel à la naissance et augmentent avec la précocité de l’accouchement.
La prématurité est responsable de 70 % des morts néonatales et d’une morbidité néonatale importante, notamment de séquelles psychomotrices, visuelles et respiratoires.
La mesure de la longueur du col utérin par échographie endovaginale est désormais proposée pour prévenir la survenue d’un accouchement prématuré spontané.
Une longueur inférieure à 25 mm, seuil préalablement retenu dans la plupart des études cliniques, est significative et prédictive d’un accouchement prématuré ; a contrario, un col long sera, en principe, prédictif d’un accouchement à terme.
Il a été publié récemment un rapport très détaillé sur ce sujet et consultable sur le site de la Haute Autorité de Santé (HAS).

Quelles sont les INDICATIONS de mesure  du col utérin pendant la grossesse ?

• Chez les patientes symptomatiques, lorsque l’on retrouve à l’interrogatoire des contractions utérines ou à l’examen clinique une modification du col utérin : la mesure de la longueur du col utérin par échographie endovaginale est chez ces patientes indiquée pour aider à la sélection de celles qui peuvent bénéficier d’une prise en charge spécifique.

La mesure n’a pas besoin d’être répétée à distance de l’épisode aigu et en l’absence de nouveaux symptômes.

• Chez les patientes asymptomatiques, mais présentant des facteurs de risque identifiés :
  • Malformation utérine
  • Grossesse gémellaire
  • Antécédents d’accouchement prématuré et/ou de fausses couches tardives
  • Chirurgie du col utérin

La mesure de la longueur du col utérin par échographie endovaginale peut donc être indiquée chez ces patientes, de façon bimensuelle, de la 12e à la 34e semaine d’aménorrhée.

Ainsi, en présence d’antécédents et de signes échographiques patents, les mesures préventives (cerclage du col utérin, repos, traitements médicaux…) permettront la prévention de l’accouchement prématuré.

Parmi les indications non retenues, la mesure de la longueur du col utérin n’est pas justifiée ou utile au-delà de la 34e semaine d’aménorrhée ou chez des patientes asymptomatiques qui ne présentent pas de facteurs de risques.

Sur le plan TECHNIQUE, l’examen échographique du col est d’un apprentissage facile et peut être aisément réalisable par tout gynécologue-accoucheur possédant un échographe muni d’une sonde endovaginale.
Après avoir dirigé doucement la sonde vers le cul de sac antérieur, on évitera d’appuyer sur le col afin de ne pas allonger artificiellement le canal cervical. Le repérage de la muqueuse endocervicale (hypoéchogène) permettra d’identifier l’orifice interne et l’orifice externe.
Selon la Fetal Medicine Foundation (Pr. NIKOLAIDES), il est conseillé :

• dans un intervalle de 3 mn, de prendre 3 mesures de la distance entre l’orifice interne et l’orifice externe et de ne retenir que la plus courte des mesures ;
• de noter la sacculation éventuelle de l’origine interne ;
• de mettre en évidence les changements dynamiques de la longueur du col pendant l’examen (contraction, pression abdominale).

L’observation présentée vient illustrer cette notion de changements dynamiques de la longueur du col utérin.
Ainsi, chez cette patiente de 41 ans, 4e geste, 3e pare, présentant un antécédent de prématurité et des contractions utérines à 28 semaines d’aménorrhée, l’échographie du col utérin a été réalisée à 28 semaines d’aménorrhée.
Au repos, sur la photo n°1, on note un col fermé aux deux orifices avec une longueur de 41 mm, ce qui pourrait laisser présager d’un examen normal.

Photo n°1

Sur la photo n°2, après effort de poussée, on note une sacculation de l’orifice interne et la longueur du col n’est plus que de 20 mm.

Photo n°2

On peut donc considérer que cette patiente présente un risque d’accouchement prématuré ; elle a eu une prise en charge adaptée (hospitalisation, tocolyse, traitement de maturation pulmonaire) et a accouché à 35 semaines d’aménorrhée avec une durée de travail très brève, mettant au monde un enfant de sexe féminin pesant 2600 g.

En conclusion, devant toute menace d’accouchement prématuré avant 35 semaines d’aménorrhée, la mesure de la longueur cervicale est désormais reconnue comme prédictive du risque d’accouchement prématuré, le seuil généralement admis étant de 25 mm.
Cette mesure doit bien sûr être dûment documentée, car dans certains cas, en présence de symptômes notables, le risque d’accouchement prématuré entraînera, le cas échéant, un transfert de la patiente en maternité de type II ou de type III.

La surveillance échographique de la longueur du col utérin doit bien sûr s’accompagner d’un interrogatoire rigoureux, recherchant des antécédents d’accouchement prématuré, une notion d’accouchement rapide, un antécédent de chirurgie du col utérin, de fausses couches tardives et une notion de malformation utérine.
Chez les patientes asymptomatiques et sans facteurs de risque, la mesure de la longueur du col utérin n’est pas systématique.

Sites Internet :
Fetal Medicini Foundation (FMF): http://www.fetalmedicine.com
Haute Autorité de Santé (HAS) : http://www.has-sante.fr