Comme souvent dans les clinics in north america, les articles sont des revues de la littérature récente et plus ancienne, des mises à jour de connaissance permettant de constater l’évolution dans la prise en charge d’une même maladie. Cet article, paru dans l’édition de juin 2010 des clinics in perinatology, ne fait pas exception à la règle. On n’y apprend peut-être pas grand chose de nouveau tant on est à l’affut de toutes les nouveautés concernant le strepto B, mais il est assez parlant notamment dans les chiffres épidémiologiques avancés.

INFECTIONS A STREPTO B chez le nouveau-né et le nourrisson : aux USA

C’est dans les années 70 que le Strepto B s’est imposé comme la première cause d’infection néonatale dont de méningite, avec rapidement la constatation d’une forme précoce (première semaine de vie) dans 80% des cas et d’une tardive , dans 20 des cas (entre une semaine et 3 mois).
Avant la mise en place, dans les années 80, des premières mesures préventives , l’incidence de la maladie précoce aux USA était de 1,7 cas pour 1000 naissances vivantes, alors qu’elle est aujourd’hui de moins de 0,4 . en revanche, l’incidence de la maladie tardive est restée stable autour de 0,4 pour 1000.

PREVENTION AUX US

Depuis 1996 aux US (recommandations officielles), les candidates à l’antibioprophylaxie du perpartum sont :

• Celles dont le PV de 35-37 SA est positif au SGB
• Celles présentant un facteur de risque particulier pendant l’accouchement : prématurité, fièvre, rupture des membranes de plus de 18h
• Celles ayant présenté une bactériurie positive à SGB à n’importe quel moment de la grossesse
• Celles ayant un antécédent d’infection néonatale à SGB.

A la fin des années 90 27% des femmes ont été inclues dans ces indications ; ainsi l’incidence des infections néonatales précoces à SGB ont été réduites de 70%.

En 2002, les recommandations évoluent :

• PV universel à 35-37 SA, systématique pour les MAP n’en ayant pas eu dans le mois.
  • La valeur prédictive négative du PV de 35-37 SA sur la colonisation à SGB au moment de la naissance est de 95-97%.  Cependant, 60 à 80% des nouveau-nés infectés à SGB le sont de mères dont le PV était négatif. Le PV négatif indique que le nouveau-né est à bas risque  d’infection à SGB, mais pas à risque zéro.
• Conduite à tenir devant une allergie à la pénicilline : clindamycine
• Statut de non-indication de chymioprophylaxie pour les césariennes systématiques, membranes intactes.

Ainsi en 2003-2004 : 85% des femmes enceintes ont été prélevées (PV) , et on a noté une augmentation de 74 à 85% des indications d’antibioprophylaxie du perpartum.

Ces dernières recommandations ont encore fait chuter les infections précoces (0,34 à 0,37 p1000) mais l’antibioprophylaxie n’a à ce jour aucun impact sur les infections tardives dont l’incidence reste stable.

PRATIQUES NEONATALES

Guide de 1998 et 2002 pour les nouveau-nés de mères traitées en perpartum :

• Traitement des nouveau-nés considérés à haut-risque infectieux : chorioamniotite, fièvre maternelle
  • 67% en 2004-2005 ont bénéficié d’une péridurale  dont 4% ont eu de la fièvre. La proportion  de chorioamniotite dans les populatons avec et sans péridurale est la même, de l’ordre de 3%
• Bilans cliniques et biologiques de ceux à risque moyen :  NFS Plaquettes, CRP, hémoculture pour :
  • Les prématurés < 35 SA avec cure maternelle de minimum 4h
  • Les plus de 35 SA dont la cure maternelle a été incomplète.
• Surveillance simple pour ceux dont la mère a reçu une cure complète d’antibiotiques adaptés (min 4h avant l’accouchement donc)

L’inquiétude des néonatologistes  résidaient dans le fait d’une potentielle modification de la présentation clinique des infectés, compte tenu de l’antibioprophylaxie maternelle. Différentes études ont montré que les nouvelles pratiques du perpartum n’ont pas influencé la présentation clinique des infections précoces même si un certain nombre d’entre elles sont asymptomatiques (biologiques pures).
Limites de la NFS Plaquettes : valeur prédictive négative assez élevée, valeur prédictive positive tout à fait limitée, EN PARTICULIER CHEZ LES BÉBÉS ASYMPTOMATIQUES .

Plusieurs études (72-73) suggèrent que les sepsis sont toujours cliniquement symptomatiques, que les mères prennent ou pas des antibiotiques, et que de ce fait des examens cliniques répétés et soigneux sont un marqueur de l’infection d’une grande fiabilité.

EFFETS POTENTIELS INATTENDUS DE LA PREVENTION ETENDUE :

Depuis la mise en place des politiques de prévention, toute cause confondue, l’incidence des infections materno-fœtales précoces a considérablement chuté  (77)
Cependant la question qui se pose est la suivante : l’antibioprophylaxie a-t-elle permis l’émergence de bactéries plus résistantes ?  s’il est vrai que parmi les prématurés et grand prématurés  la proportion d’infections à E Coli et à staphylocoques coagulase négatif  a augmenté (sans que l’on sache vraiment pourquoi)  , cela n’a pas été démontré clairement pour les nouveau-nés à terme, bien que certaines études tendent à le prouver (45, 90, 98, 99, 100) La proportion des bactéries impliquées entre elles est stable ce qui montre que globalement l’incidence des infections materno-fœtales a chuté. (77)
Une large étude  cas-contrôle concernant les infections à Coli n’ont pas montré de relation entre l’antibioprophylaxie contre le SGB et l’émergence de souches d’E Coli résistantes à l’ampicilline (102)

L’émergence de souches de SGB résistantes à la pénicilline : heureusement, seulement de façon ponctuelle est isolée, ces dernières années , de rares cas de minime élévation de la CMI ont été notés. En revanche, la résistance du SGB aux macrolides est clairement en augmentation (taux variable de résistance de 10-20 à 40%), ce qui rend le choix de l’alternative difficile en cas d’allergie à la Pénicilline.

Fin 2010 on attend une mise à jour du guide de prévention de l’IMF à SGB, aux USA, sur laquelle travaillent le CDC, le committee  of infectious disease, le committee of the fetus and newborn of the AAP, the american college of  obsetricians ans gynecologists, the american college of nurse midwives, microbiologists and pharmacologists…

Algorythme proposé :

AVENIR : VACCINATION

Dont le but est de prévenir ou diminuer  la colonisation maternelle, de permettre le transfert passif d’anticorps anti SGB de la mère vers son fœtus. Il permettrait de ne plus avoir recours à l’antibioprophylaxie, source théorique d’émergence de souches résistantes, ni aux bilans infectieux répétés des nouveau-nés. De plus on peut imaginer qu’il aurait un impact sur les infections tardives, hélas épargnées par toutes les mesures préventives à ce jour, et sur les MFIU causées par le SGB.
Le problème de la mise en route du vaccin, même si plusieurs études en phase 1 et 2 sont prometteuses, réside dans les considérations éthiques et médicolégales des essais sur les femmes enceintes. De plus les infections précoces étant devenues rares, la chimioprophylaxie du perpartum efficace, le point d’intérêt réaliste d‘études sur la vaccination devrait porter sur une autre cible : celle de la colonisation maternelle. 115-114

En conclusion

Cet article est intéressant en tant que revue de la littérature  historique sur les infections à SGB.
Il nous montre que l’algorythme officiel de la prise en charge aux USA est assez proche de ce qui se passe chez nous. Les éléments clés sont les suivants :

• Efficacité certaine de la chimioprophylaxie maternelle en perpartum sur les infections précoces, nulles sur les infections tardives, dont le mécanisme reste obscur.
• Pas d’impact de la chimioprophylaxie pour l’instant sur l’émergence de nouvelles bactéries, nouvelles résistances ou difficultés diagnostiques des pédiatres des infectés.
• Difficulté de l’émergence d’une résistance importante du SGB aux macrolides. Alternative ?
• La clinique répétée reste le marqueur diagnostique de l’infection le plus fiable pour le nouveau-né, mais l’article ne parle ni de la CRP ni des nouveaux marqueurs biologiques telle la Procalcitonine