Accouchement normal : méthode et recommandations pour la pratique clinique (HAS Décembre 2017)

Recommandations de la Haute Autorité de Santé : www.has-sante.fr
Corinne DUPONT, Marion CARAYOL, Camille LE RAY, Catherine DENEUX-THARAUX, Didier RIETHMULLER

 

Aujourd’hui, l’accouchement se caractérise par un niveau de médicalisation et technicité élevé, quel que soit le niveau de risque obstétrical.

Dans ce contexte, a émergé de la part des usagers, la demande croissante d’une prise en charge moins médicalisée de l’accouchement et plus respectueuse de la physiologie de la naissance, en particulier dans les situations à bas risque obstétrical.

 

Sont concernées les femmes enceintes en bonne santé présentant un risque obstétrical bas. Sont exclues notamment les femmes présentant un utérus cicatriciel, les grossesses gémellaires, les suspicions de retards de croissances ou petits poids selon l’âge gestationnel, les présentations par le siège et défléchies ; les accouchements prématurés, les membranes rompues pendant plus de 12 heures sans mise en travail.

Le niveau de risque obstétrical est réévalué avant le début de l’accouchement. Chez une femme enceinte en bonne santé, le déroulement de l’accouchement peut être considéré comme normal aussi longtemps qu’il n’y a pas de complication.

 

Les nouvelles recommandations de l’HAS visent à abandonner les pratiques systématiques pour ne garder que celle qui sont scientifiquement justifiées. L’accompagnement de la physiologie d’un accouchement normal nécessite une surveillance adaptée.

 

Le plan des recommandations a été construit dans une logique pragmatique pour les professionnels de santé et chronologique suivant les différentes étapes du déroulement de l’accouchement normal.

 

1. Le premier stade du travail commence avec les premières contractions régulières et se termine lorsque le col est complètement dilaté, il comprend :
- une phase de latence qui commence avec les contractions régulières et potentiellement douloureuses avec ou sans modification du col;
- une phase active qui commence entre 5 t 6 cm de dilatation cervicale et se termine à dilatation complète.

 

Surveillance de la femme
Dans la première phase du travail, la traçabilité de la surveillance de la femme doit être assurée. Le partogramme est un bon outil de traçabilité et doit être utilisé pendant le travail.

 

Surveillance du rythme cardiaque foetal
Quelles que soient les modalités de prise en charge de l’accouchement, la réalisation d’une surveillance du rythme cardiaque foetal peut être discontinue pendant la phase active du 1er stade du travail. En cas d’analgésie locorégionale, la surveillance du RCF en continu par CTG est recommandé.

 

Alimentation
Durant la phase de latence, la consommation de liquides clairs est autorisée toute la durée du travail sans limitation de volume, chez les patientes ayant un faible risque d’anesthésie générale. Cependant durant la phase active, il n’est pas recommandé la consommation d’aliments solides.

 

Rupture des membranes et oxytocine

En phase active du travail, la vitesse de dilatation est considérée anormale si elle est inférieure à 1cm/4h entre 5 et 7 cm ou inférieure à 1cm/2h au-delà de 7 cm.
- une amniotomie est recommandée en première intention si les membranes sont intactes.
- une administration d’oxytocine est recommandée si les membranes sont déjà rompues et les contactions utérines jugées insuffisantes. Il est recommandé de ne pas faire d’amniotomie systématique si le travail progresse normalement et il n’est pas recommandé d’administrer d’oxytocine en l’absence de stagnation de la dilution, même si la fréquence des contractions utérines est inférieure à 3CU/10 min.

 

Antbioprophylaxie

La prophylaxie de l’infection materno-foetale à streptocoque du groupe B ne fait pas sortir la femme de la filière physiologique, ni la rupture prématurée des membranes. L’antibioprophylaxie par voie IV est recommandée pendant le travail chez les femmes porteuse du streptocoque B, ainsi que lors de la rupture prématurée des membranes.

 

L'analgésie locorégionale (ALR) 
: L’ALR est une intervention qui s’inscrit dans le cadre d’une prise en charge de l’accouchement normal en service de maternité. Il n’y a pas lieu d’exiger une dilatation cervicale minimale pour proposer une ALR à une femme en travail, la demande étant guidée par l’intensité de la douleur ressentie.

 

2. Le deuxième stade du travail commence à dilatation complète et se termine lors de la naissance de l’enfant. On y distingue classiquement une phase passive ou une phase de descente (entre le dernier toucher vaginal retrouvant une dilatation complète et les premiers efforts expulsifs) et une phase active ou phase d’expulsion qui débute avec les efforts expulsifs.

 

Durée de la phase d'expulsion
Les données disponibles montrent une augmentation de la morbidité maternelle au-delà de 3h. Il est important de souligner qu’une morbidité est également liée aux interventions qui pourraient être entreprises.
l est recommandé d’informer le gynécologue-obstétricien en cas de non progression du foetus après 2h de dilatation complète, avec une dynamique utérine suffisante.

 

Début des efforts expulsifs

Il est recommandé de ne pas débuter les efforts expulsifs dès l’identification d’une dilatation complète mais de laisser descendre la présentation du foetus. Il est conseillé d’attendre l’envie impérieuse maternelle de pousser ou la position du sommet au détroit moyen, si l’état maternel et foetal le permettent. 

 

Oxytocine

Durant le 2e stade du travail, l’administration systématique d’oxytocine n’est pas recommandée. Si après 2h de dilatation complète la patiente ne ressent pas l’envie de pousser et que le sommet n’atteint pas le détroit moyen, l’administration d’oxytocine est alors recommandée en cas de dynamique utérine jugée insuffisante.

 

Présentation postérieure

La rotation manuelle des variétés postérieures en antérieures pourraient réduire le nombre des extractions. L’administration systématique d’oxytocine en cas de présentation postérieure n’a pas prouvé son efficacité.

 

Technique de poussée
Il n’y a pas d’argument pour recommander une technique de poussée plutôt qu’une autre. Il est recommandé de ne pas courir à l’expression abdominale.

 

Episiotomie
Il est recommandé de ne pas réaliser d’épisiotomie systématique, y compris chez une primipare et en cas d’antécédent de déchirure périnéale sévère. Si une épisiotomie est réalisée, elle doit être médio-latérale et non médiane.

 

Technique de l'accouchement

La manoeuvre de Ritgen (crochetage du menton) ne diminue pas le risque de lésion périnéale, il n’est donc pas recommandé de pratiquer systématiquement cette manoeuvre lors de l’accouchement normal. Il n’est pas recommandé non plus de pratiquer le massage du périnéale durant la 2e phase du travail.

 

3. Le troisième stade du travail débute avec la naissance de l’enfant et se termine avec la délivrance, c’est à dire à l’expulsion du placenta.

 

Surveillance de la femme
La surveillance rapprochée de la mère est recommandée pendant le 3e stade du travail et les 2h suivant l’accouchement. Le pouls, la tension artérielle, les saignements et le globes utérins sont à surveiller à intervalle réguliers.

 

Administration préventive d'oxytocine (APO)
L’APO est recommandée pour tous les accouchement voie basse afin de diminuer l’incidence des HPP. Elle doit être réalisée au moment du dégagement des épaules de l’enfant ou après l’accouchement. Les injections peuvent être faites en IV lente ou en IM. Il est recommandé de réaliser 5UI ou 10 UI pour prévenir des HPP. Il n’y a pas d’argument pour recommander un traitement d’entretien systématique par oxytocine après un accouchement par voie basse.

 

Réalisation d’une délivrance artificielle
en cas de rétention placentaire il est recommandé de pratiquer une délivrance artificielle. En l’absence de saignements, elle doit être réalisée à partir de 30 minutes suivant la naissance, sans dépasser 60 minutes.

 

 

 

 

 
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