Grossesse survenant DIU au cuivre : le maintenir ou le retirer Revue systématique et méta analyse

Les dispositifs intra-utérins (DIU) sont des méthodes contraceptives très efficaces, ce qui explique leur popularité croissante. Toutefois, dans de rares cas, une grossesse peut malgré tout survenir, et les préconisations pour la gestion des grossesses avec DIU demeurent limitées faute d’études convaincantes.
La décision de retirer ou de maintenir le DIU après le diagnostic de grossesse reste un débat important, et ses conséquences sur la santé maternelle et néonatale demeurent peu évaluées.
Les recommandations actuelles suggèrent de retirer le DIU si les fils sont visibles lorsque la grossesse est désirée. Des études montrent que la présence du DIU pendant la grossesse est associée à un risque plus élevé de complications, telles que fausses couches, ruptures prématurées des membranes, accouchements prématurés, infections. Cependant, les études disponibles ne sont pas suffisantes pour fournir des recommandations claires sur la gestion des grossesses survenant sur DIU.

Une toute nouvelle publication scandinave tente de faire le point en effectuant une revue systématique avec méta-analyse examinant les issues des grossesses survenues sur DIU au cuivre .
Le but de cette étude est de comparer les éventuelles complications de la grossesse et son issue, selon que le DIU soit retiré ou conservé, et de fournir des aides à la prise de décision en tenant compte de facteurs cliniques tels que le type et la localisation du DIU, l'âge gestationnel au moment du diagnostic et la méthode de retrait.
Les auteurs ont effectué une recherche systématique dans les bases de données PubMed, Embase et le registre Cochrane à partir de leur création jusqu’en décembre 2023.
Sur les 3719 publications, 5 rapports correspondant à 4 cohortes non randomisées menées par Ekiz , Karakuş , Ozgu-Erdinc et Tamari ont été inclus. Parmi les 693 femmes enceintes analysées, 402 (58%) ont retiré leur DIU, et 291 (42%) l’ont gardé.

L'analyse s'est concentrée sur les DIU au cuivre, la plupart des études rapportant un retrait au cours du premier trimestre et après évaluation par échographie.

Des avantages significatifs ont été observés pour le groupe ayant retiré le DIU :

• une réduction des incidences de saignements pendant la grossesse (OR 0,42; IC 95 % 0,24 à 0,73; p < 0,01, certitude modérée des preuves)
• une réduction des incidences de fausses couches (OR 0,29; IC 95 % 0,17 à 0,48; p < 0,01, certitude modérée des preuves).

Aucune différence significative n'a été observée pour d’autres évènements tels que la prématurité, la chorioamnionite, la césarienne, les malformations congénitales, le RCIU, la rupture prématurée des membranes ou la mortinatalité, probablement en raison de la taille réduite de l’échantillon.

En effet, les études incluses dans cette méta-analyse présentent de nombreux biais qui limitent la généralisation des résultats :

• le design non randomisé des 4 études incluses
• la petite taille des échantillons
• l’absence de données sur les DIU hormonaux
• le classement de ces études comme présentant un risque modéré de biais global, principalement en raison de facteurs de confusion non contrôlés
• des données insuffisantes sur des facteurs cruciaux tels que l'âge gestationnel au moment du diagnostic, le moment du retrait du DIU, et la position du sac gestationnel par rapport au dispositif
• la variabilité des méthodes de retrait du DIU : certaines études effectuant une échographie avant le retrait, tandis que d'autres n'ont pas fourni d'informations détaillées sur les techniques de retrait
• des données insuffisantes sur des résultats importants tels que le décollement placentaire et les complications néonatales
• l'absence de données sur l'ethnie qui rend difficile l’évaluation de disparités potentielles

Les auteurs concluent que le retrait d'un DIU au cuivre après le diagnostic de grossesse réduirait les risques de fausses couches et de saignements pendant la grossesse. Ces résultats sont en accord avec les directives actuelles recommandant le retrait du DIU dans de telles circonstances, en particulier lorsque les fils du dispositif sont visibles.
De nouvelles études avec mise en place de protocoles standardisés prenant en compte l’âge gestationnel lors du diagnostic, le moment du retrait du DIU (résultats stratifiés par trimestre) ainsi que la position du sac gestationnel par rapport au DIU (résultats stratifiés par position du DIU) sont nécessaires pour améliorer l’applicabilité clinique de ces recommandations.