Le fibrome utérin, de par se prévalence élevée, en fait un motif extrêmement fréquent de consultation. La pathologie myomateuse utérine est et reste depuis longtemps la première cause d’hystérectomie dans le monde en période de péri-ménopause. Chez les femmes jeunes ayant encore un projet parental, les myomectomies voie haute sont pourvoyeuses de complications non négligeables sur la fertilité ultérieure et le pronostic obstétrical. C’est dans ce contexte que depuis plusieurs années des alternatives non chirurgicales se développent. L’embolisation est celle la plus pratiquée actuellement en France. Nous allons dans cet article évoquer la myolyse par radiofréquence, méthode réalisée depuis de nombreuses années en Asie et se développant depuis peu en Europe.
1) Radiofréquence
Initialement utilisée en oncologie (traitement de lésions hépatiques et pulmonaires notamment), l’action de la radiofréquence repose sur l’effet thermique engendré par un courant à haute fréquence (qui peut être mono ou bipolaire). Le tissu myomateux chauffé à environ 80- 100 degrés, va subir des phénomènes de coagulation, de nécrose, d’apoptose, de perte d’expression des récepteurs hormonaux et ainsi se remanier et se nécrobioser (1). Il en résultera une diminution de volume du myome et une diminution ou au mieux un arrêt des symptômes associés.
La radiofréquence peut s’effectuer par différentes voies d’abord (coelioscopie, hystéroscopie, voie vaginale échoguidée). Peu importe la modalité, une ou plusieurs électrodes sont insérées dans le fibrome et le traitement est délivré en fonction du volume à traiter et de la densité tissulaire, sous contrôle échographique.
2) Quels myomes traiter ?
Elle n’est bien sûr indiquée que dans les myomes symptomatiques et ayant un aspect strictement typique en imagerie. Il est possible de traiter des myomes entre 3 et 8-10cm et plusieurs myomes dans le même temps (3 maximum). Tous les types FIGO sont éligibles néanmoins la radiofréquence semble peu légitime pour les myomes intra-cavitaires dont l’hystéroscopie opératoire peut facilement traiter en un temps le myome. Enfin de façon identique à l’embolisation, les types 7 ne nous semblent pas une bonne indication en raison des risques sur les organes de voisinage en cas de nécrobiose. La cible idéale nous parait le type 2-5 pour lequel la chirurgie implique notamment chez les femmes jeunes une ouverture de la cavité et des risques pour la fertilité et obstétricaux non négligeables (il représente environ 80% des myomes traités dans notre série).
3) Efficacité
La littérature est assez riche sur le sujet avec néanmoins un manque d’études randomisées. Une seule étude randomisée compare radiofréquence et myomectomie laparoscopique (2). La grande majorité des études sont hétérogènes, mêlant souvent les différentes voies d’abord et les différents types de myomes.
Les résultats sont homogènes avec des baisses de volumes des myomes moyennes de 40 à 50% à 6 mois et jusqu’à 80% à un an. Les symptômes (évalués par score de Higham et scores de qualité de vie) sont rapidement améliorés (dans les 2 mois en moyenne).
Myome de type 2-5 traité. Echo à 2 et 6 mois (moins de 70% de volume et passé en type 3 avec cavité normale)
L’étude la plus récente est celle de Lucot et al., qui a concerné le traitement de 54 fibromes chez 33 femmes (de type 2 à 7). Ils objectivent une diminution significative à 6 mois du volume utérin (-21ml), du diamètre maximal des myomes (-11,8mm), du score de Higham (moins 108 points) et du score de qualité de vie (UFS-QOL score). Ils ne notent aucun effet indésirable sévère. (3)
Plusieurs méta-analyses dont celles de Bradley et al. (4) et Berman et al. (5), retrouvent ces mêmes résultats.
4) Faisabilité
Le traitement par radiofréquence présente des courbes d’apprentissage très rapides. En coelioscopie et en hystéroscopie, le geste technique ne présente pas de grandes difficultés hormis la nécessité d’un échoguidage simultané. Par voie vaginale, pour les opérateurs ayant l’habitude des gestes échoguidés (ponction d’ovocyte, d’abcès, injection de méthotrexate in situ…), l’apprentissage du geste est également rapide et aisé. Il est bien sûr fondamental de disposer d’un appareil d’échographie de qualité car tout le geste repose sur l’échoguidage.
5) Tolérance
Peu de complications ont été décrites notamment en voie hystéroscopique et échoguidée vaginale. La majorité des complications sévères publiées concernent de la radiofréquence bipolaire par voie coelioscopique (deux nécroses utérines et une fistule recto-utérine) (6,7).
Les douleurs post opératoires sont peu intenses avec usage uniquement de palier 1. A l’inverse de l’embolisation, les tableaux de nécrobiose avec douleurs aigues et fièvre sont rares mais peuvent tout de même survenir, notamment lors du traitement de fibromes volumineux. Des saignements minimes post opératoires sont possibles. Les patientes retournent à leurs activités habituelles le lendemain et l’arrêt de travail est très court (3 à 4 jours).
6) Modalités opératoires
Pour la voie échoguidée vaginale, le geste peut s’effectuer sous simple sédation au masque ou sous anesthésie loco-régionale. La durée de traitement est d’environ 3 minutes pour un myome de 5-6cm et maximum 10 minutes pour les plus volumineux. Le geste s’effectue naturellement en chirurgie ambulatoire. Dans notre série le temps moyen d’occupation de salle opératoire est inférieur à 25 minutes.
7) Suivi
Il consiste en une évaluation clinique bien sûr, à réaliser à distance à 2 mois (les effets étant non immédiats, l’évaluation à un mois nous semble trop précoce) associée à un suivi échographique que nous réalisons à 2, 6 et 12 mois (mais aucun consensus n’existe actuellement).
8) Quid des femmes avec désir de grossesse ?...
La littérature sur radiofréquence et fertilité est pauvre et aucune étude ne s’est focalisée sur ce point, et il n’existe aucune donnée sur le taux de synéchie post geste. Malgré tout, plus de 300 grossesses ont été décrites sans complication (notamment pas de rupture utérine, de trouble de placentation, de retard de croissance intra-utérin…) et les taux de fausses couches et d’accouchements prématurés sont comparables à la population générale (8,9). Dans notre série, nous avons réalisé systématiquement une hystéroscopie diagnostique aux patientes avec désir de grossesse persistant (40 femmes) et avons noté une unique synéchie (grade1 / AFS). De notre point de vue, la patiente jeune avec projet de grossesse est la cible idéale pour la radiofréquence en raison des risques induits par la chirurgie (adhérences intra-péritonéales, synéchies, risque de rupture utérine…). Autre avantage, le délai de « sécurité » entre le geste et une grossesse est raccourci avec cette alternative.
CONCLUSION
La myolyse par radiofréquence fait désormais partie de l’arsenal thérapeutique disponible pour les fibromes. Elle est une bonne alternative pour les patientes non désireuses de chirurgie ou présentant des risques anesthésiques ou chirurgicaux trop importants. Malgré l’absence de données dans la littérature, les patientes jeunes avec désir de grossesse nous paraissent être également une bonne cible,
Les modalités de réalisation faciles et les suites extrêmement simples en font une méthode très intéressante.
Les premières données médico-économiques issues de notre série semblent très en faveur de la radiofréquence par rapport à la chirurgie coelioscopique.
Un registre national de recueil des données est en cours d’élaboration et devrait être opérationnel sous peu.
BIBLIOGRAPHHIE
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