L’Imiquimod a montré son efficacité et peut être envisagé pour le traitement des lésions de haut grade vulvaires, en revanche celui des lésions de haut grade du col utérin est, selon les recommandations nationales, chirurgical avec une résection à l’anse diathermique pour les lésions explorables par colposcopie (avec jonction vue de type 1 ou 2) et par cylindrectomie en cas de lésions profondément endocervicales.
Mais, ces traitements efficaces (permettant d’évaluer histologiquement la totalité de la lésion, d’apprécier les berges et d’éliminer l’éventualité d’une micro-invasion) ne sont pas sans inconvénients : ils augmentent : les risques d’accouchement prématuré pour les patientes souhaitant préserver leur avenir obstétrical, le risque de sténose pour les patientes plus âgées et celui de saignement post opératoire dans 3 à 6 % des cas…D’où l’idée de proposer des stratégies médicales alternatives comme celui de l’Imiquimod (ou Aldara).
Les auteurs présentent ici une métanalyse compliant les résultats de 5 études publiées (3 prospectives et randomisées et 2 rétrospectives) comparant l’Imiquimod soit à un placebo, soit à la conisation, totalisant 463 patientes.
Les critères d’éligibilité étaient la présence d’une lésion de CIN2 ou 3 avec jonction vue, en dehors de tout traitement ou situation d’immunosuppression ou de grossesse. Les modalités d’application d’Imiquimod sont malheureusement assez floues de même que la durée du traitement qui sont variables d’une étude à l’autre… Les critères d’efficacité retenus étaient la présence d’une « simple lésion de CIN1 » résiduelle ou d’une disparition de l’HPV… ce qui est somme toute assez différent…
Les résultats montrent une régression vers un CIN1 dans 55 % des cas après application d’Imiquimod et 29% après application d’un placebo et 93 % après traitement chirurgical (résection à l’anse diathermique) ce qui donne un Odds ratio de risque de régression de : OR = 4,17 entre Imiquimod versus placebo et OR=14,81 après traitement chirurgical Versus Imiquimod.
Les auteurs concluent donc que le meilleur Traitement (et de loin OR=14,81) des lésions de haut grade est chirurgical, suivi par l’Imiquimod… A noter dans le groupe Imiquimod la survenue au cours de la surveillance de 2 lésions micro-invasives ce qui peut paraitre un peu surprenant et montre les difficultés de l’évaluation préopératoire des lésions en l’absence de traitement chirurgical qui - justement - permet une histologie plus complète que la (ou les) biopsies préopératoires du bilan initial de prise en charge.
Le problème de cette étude concerne les modalités précises du traitement (durée ? doses ? voie d’administration ?) mais également celui de l‘évaluation du suivi (durée de surveillance ? critères de guérison ?) mais il reste intéressant de noter que l’Imiquimod semble avoir un effet local sur les lésions cervicales et pourrait être (peut-être) une alternative au traitement de petites lésions focalisées afin de tenter d’éviter un geste chirurgical dont les conséquences obstétricales sont connues.
Il faudra avant cela vérifier sur le long terme le risque de récurrence, de persistance de l’HPV causal, voire de progression, sans compter du nombre et de la qualité des examens de contrôle pour permettre cette stratégie…
Van de Sande AJM, Kengsakul M, Koeneman MM, Jozwiak M, Gerestein CG, Kruse AJ, van Esch EMG, de Vos van Steenwijk PJ, Muntinga CLP, Bramer WM, van Doorn HC, van Kemenade FJ, van Beekhuizen HJ. The efficacy of topical imiquimod in high-grade cervical intraepithelial neoplasia: A systematic review and meta-analysis. Int J Gynaecol Obstet. 2024 Jan;164(1):66-74. doi: 10.1002/ijgo.14953. Epub 2023 Jun 23. PMID: 37350560.