Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) affecte environ 10% de la population féminine. Il est caractérisé par l’association, à des degrés variables, d’une anovulation chronique, d’une oligo/aménorrhée, d’une hyperandrogénie, d’un aspect morphologique particulier des ovaires, de perturbations métaboliques et parfois psychologiques. Il est très souvent associé à un hyperinsulinisme avec insulinorésistance avec, fréquemment, un indice de masse corporelle (IMC) élevé. Ce dernier paramètre est souvent associé à un risque de diabète gestationnel, de diabète de type 2, et de maladies cardio-vasculaires.
L’insuline augmente la sécrétion d’androgènes par les ovaires principalement via la LH. L’excès d’androgènes favorise la graisse viscérale et les anomalies lipidiques entraînant un cercle vicieux qui aggrave l’hyperinsulinisme et l’insulinorésistance. Pour rompre ce cercle vicieux, les traitements du SOPK doivent cibler idéalement à la fois l’insulinorésistance et hyperandrogénie.
La metformine, antidiabétique de la famille des biguanides, augmente la sensibilité à l’insuline sans entrainer d’hypoglycémie. Elle inhibe la néoglucogenèse et la lipogenèse. Son pouvoir anorexigène prévient la prise de poids. Plusieurs études ont montré que cette molécule pouvait améliorer l’hyperandrogénie biologique et la fonction ovulatoire.
Les COP sont principalement utilisées pour leur action antigonadotrope. En raison de leur action directe sur l’endomètre, elles permettent également de régulariser les cycles. Les COP améliorent donc la rythmicité menstruelle et également l’hirsutisme, mais de façon moins significative.
De fait, trouver le traitement médical le plus favorable pour le SOPK reste un challenge. L’association COP + metformine a été proposée pour gérer à la fois l’hyperandrogénie clinique, l’irrégularité menstruelle, l’insulinorésistance et les anomalies métaboliques.
Les auteurs de cette revue systématique avec méta-analyse se sont attachés à regarder l’impact de la metformine et de la COP sur les principales caractéristiques du SOPK. Ils ont identifié 1660 publications et 36 essais ont pu être inclus dans la méta-analyse offrant les résultats suivant :
- Pour l’hirsutisme : la COP semble supérieure à la metformine chez les femmes avec un BMI< 25 kg/m2, ce qui était moins significatif pour les autres groupes d’IMC, l’association des 2 traitements ne semble pas apporter de bénéfice sur ce paramètre clinique
- Pour la régularité des cycles : la régularisation du cycle est plus constante avec la COP comparativement à la metformine
- Pour l’hyperandrogénie biologique : la COP permet une amélioration plus importante de ce paramètre comparativement à la metformine mais moins que l’association des 2 traitements
- Pour l’hyperinsulinémie et les chiffres de triglycérides : ces 2 paramètres biologiques sont plus nettement réduits grâce à la metformine en particulier chez les femmes avec un BMI > à 25 kg/m2 mais l’association de metformine et COP est encore plus efficace pour diminuer l’insulinémie, l’insulinorésistance
Chacun des traitements apporte donc des bénéfices différents et complémentaires, en particulier sur le plan biologique. L’hyperinsulinémie favorise la synthèse des androgènes ovariens stimulés par la LH, le traitement combiné, visant plusieurs des mécanismes à l’origine de l’hyperandrogénie,
apporte une amélioration clinique et biochimique de l’hyperandrogénie. Cependant, des études prospectives de bonne qualité sont nécessaires pour conclure de façon formelle sur l’efficacité de ces deux thérapeutiques.
L’hyperinsulinémie avec résistance à l’insuline joue un rôle important dans la physiopathologie du SOPK pour les femmes obèses mais aussi chez celles de poids normal. La metformine diminue l’insulinorésistance et l’hyperinsulinisme. La COP n’a pas d’effet majeur sur le métabolisme glucidique chez les femmes en en bonne santé, alors que l’effet sur les lipides dépendent du niveau d’estrogènes, du type de progestatif avec éventuellement des effets négatifs. L’article proposé confirme que la metformine est supérieure biologiquement, sur divers paramètres métaboliques, en diminuant l’insulinémie à jeun, le cholestérol total, les triglycérides par rapport à la COP.
Avantages et inconvénients de la metformine :
- Elle a l’avantage de pouvoir être utilisée chez des femmes plus âgées, ou avec des contre-indications aux estrogènes (migraine avec aura, hypertension artérielle, risque veineux thromboembolique ou antécédent carcinologique…).
- En cas de désir de grossesse, seule la metformine peut être proposée
- Il a aussi été montré que la metformine diminue la CRP comparativement à la COP. Or, la CRP est souvent utilisée comme un facteur de risque métabolique associé à une augmentation du risque cardio-vasculaire
- Le principal inconvénient de la metformine est sa mauvaise tolérance gastro-intestinale qui nécessite un ajustement des doses avec augmentation très progressive des posologies
Les résultats de cette revue systématique avec méta-analyse se superposent aux recommandations concernant le SOPK émises en 2023. Il y est recommandé de choisir la COP plutôt que la metformine pour régulariser les cycles et améliorer l’hirsutisme alors que la metformine sera plus préférée pour les indications métaboliques et en cas de contre-indications aux hormones. La méta-analyse actuelle montre que le traitement combiné améliore l’hyperandrogénie biologique, les niveaux d’insuline et l’insulinorésistance mieux que la COP seule.
Le choix entre metformine et COP, en accord avec la femme, doit être basé sur les symptômes cliniques, le désir éventuel de grossesse et les possibles contre-indications aux COP. Notons quelques bénéfices biochimiques avec le traitement combiné qui serait particulièrement utile dans les groupes à risque métabolique.
Melin J, Forslund M, Alesi S et al. Contraceptive pills in the management of polycystic ovary syndrome : a systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2024;109: e817-e836