Introduction
Le syndrome génito-urinaire de la ménopause (SGUM) correspond aux conséquences d’une hypo-oestrogénie entrainant des troubles gynécologiques, des dysfonctions sexuelles et des manifestations urinaires. Ce terme est utilisé depuis 2014 à la suite de la classification de la société Nord-Américaine de ménopause (NAMS) (1).
L’hypo-oestrogénie entre une fusion des fibres de collagène, une fragmentation des fibres d’élastine, une diminution des cellules squameuses de protection des muqueuses. La baisse de la production de collagène entraine une modification du microbiote avec baisse des lactobacilles et augmentation du pH à plus de 4,5 (plus favorable aux infections).
Il est important de rappeler les conditions de diagnostic et de traitement précoce du syndrome, visant à restaurer un épithélium vulvaire et vaginal normal afin d’améliorer la qualité de vie de patientes en particulier ménopausées. Une proactivité du professionnel de santé est attendu car malgré une prévalence forte du syndrome (36-90%), les patientes n’évoquent pas spontanément leurs troubles et seulement 10%sont traitées.

Facteurs de risques
Ce sont tous les facteurs de risques d’hypo-estrogénie locale ou générale, à savoir antécédents de radiothérapie, chimiothérapie ou hormonothérapie par anti-aromatase. Les périodes de péri-ménopause (et IOP-IOD) et de ménopause (naturelle ou chirurgicale) sont particulièrement concernées. Les autres facteurs sont l’âge, l’absence d’accouchement par voie basse, l’abus d’alcool, le tabagisme, le faible nombre de relations sexuelles et les dysfonctions sexuelles.

Signes et Symptômes
Les symptômes gynécologiques les plus fréquents sont l’irritation vulvaire, la sécheresse vaginale, les brulures et la dyspareunie ; les troubles urinaires comprennent la dysurie, l’infection urinaire à répétition, l’incontinence.

Diagnostic
Le diagnostic de SGUM peut être porté uniquement en fonction du contexte et des symptômes.
Cependant, l’examen clinique peut retrouver une atrophie vulvaire, une fusion labiale, des ulcérations, décolorations ou pétéchies. L’élaboration d’un index de santé vaginale (VHI) est possible est permet de suivre plus objectivement l’effet des traitements (2). Le toucher vaginal apprécie l’élasticité et l’état périnéal.

Traitements
Les traitements doivent être accompagnés par le port de sous-vêtements en coton et l’éviction de tout produit irritant (parfums, savons, …) et l’arrêt de douches vaginales et vulvaires itératives. Des relations sexuelles régulières sont recommandées (2).
Les hydratants ou lubrifiants représentent le traitement de première ligne. Ils contiennent fréquemment de l’acide hyaluronique. Ces thérapeutiques peuvent suffire dans les formes de sévérité moyenne. Les lubrifiants ne sont pas absorbés par l’épithélium génital et servent à réduire les irritations liées aux frictions lors des rapports ; leur utilisation est donc ponctuelle. Les hydratants sont absorbés, redressent le pH et sont bio-adhésifs, mimant les secrétions vaginales ; leur utilisation doit donc être régulière. Les produits aqueux, ayant une osmolarité inférieure à 380 mOsm/kg sont à préférer en début de traitement (1,2).
Lorsque ces produits n’amènent pas suffisamment d’amélioration et chez les patientes ayant une forme plus grave de SGUM, l’hormonothérapie locale oestrogénique devient indiquée comme traitement de première intention (oestradiol ou estriol) (1). Plusieurs produits et formes galéniques existent (crèmes ovules, anneaux) et sont d’efficacité équivalente. Leur prescription s’accompagne au début d’une légère montée de l’oestradiol circulant mais qui ne dépasse jamais les taux physiologiques de ménopause (2). Le détail des traitements, posologie, durée, adaptation est disponible dans le tableau joint (1). Il n’y a pas de contre-indication absolue (sauf les saignements gynécologiques inexpliqués) et l’antécédent de cancer du sein n’est plus une contre-indication absolue (3). Les ovules de prastérone (DHEA) peuvent aussi représenter une alternative mais ne sont pas remboursés. Il n’y a pas d’études suffisantes pour recommander des produits naturels à base d’herbe ou des gels de testostérone. Un SERM (ospémifène) peut être utilisé par voie orale mais n’est pas disponible en France.
En dehors des traitements pharmacologiques, on peut indiquer des exercices de rééducation périnéale (exercices de Kegel) poursuivis ensuite par la patiente (Kegel 30-50 fois/jrs) et des traitements fractionnés par lasers  (CO2 ou Yag) ; ils sont proposés en cas d’échec ou en présence d’antécédents de cancer du sein ; trois séances sont faites à un mois d’intervalle. Leur efficacité reste discutée avec des études randomisées discordantes (4, 5). Ils ne sont pas pris en charge et représentent pour la patiente un cout important.

Conclusion
Le SGUM, pathologie fréquente en période de ménopause doit être activement recherché par le professionnel de santé lors des consultations. Un traitement précoce permet d’éviter une chronicisation des signes aboutissant inéluctablement à une altération de la qualité de vie et à un appauvrissement de l’activité sexuelle (reste multifactoriel). Les traitements sont simples et peu dangereux ; ils doivent cependant être pris sur le long terme avec de nouvelles cures lors des récurrences des symptômes.

Tableau

Les principales options non pharmacologiques et pharmacologiques (d’après RPC CNGOF-GEMVI)

Bibliographie

1. Syndrome génito-urinaire de la ménopause (SGUM). RPC les femmes ménopausées du CNGOF et du GEMVI - C. Hocké, M. Diaz, V. Bernard et al, Gynecol Obstet Fertil & Sénol, 2021, 49, 394-413
2. Genitourinary Syndrome of menopause : Assessment and Management Options – Ford LC, Advances in Family Practice Nursing, 2022, 4, 131-143
3. Genitourinary syndrome of menopause: current treatment options in breast cancer survivors – Systematic Review - Mension E, Alonso I, Castelo-Branco C, Maturitas, 2021, 143, 47-58
4. Carbon dioxide laser therapy for the management of genitourinary syndrome of menopause : A méta-analysis of randomized controlled trials Ni Y, Lian J – Exp The Med, 2023, 13; 27 (1)
5. Vaginal laser therapy for genitourinary syndrome of menopause – systematic review – Mension E, Alonso I, Tortajada M et al – Maturitas 2022, 156, 37-59