Auteur : Danah Kamphuis
Revue : Human reproduction, Avril 2024
Rédacteur : Dr Samuel SALAMA

INTRODUCTION

L’infertilité d’origine tubaire concerne 11 à 30 % des femmes infertiles. L’épreuve  au bleu durant une coelioscopie reste l’examen de référence pour confirmer l’obstruction. Mais compte tenu du cout et du caractère invasif de cette procédure,  l’hystérosalpingographie (HSG) puis l’Hysterosalpingo-Foam Sonography (HyFoSy) ont été proposées comme alternative, avec, respectivement,  une sensibilité  de 0,95 et 0,94   et une spécificité de 0,93 et 0,92.

L’HSG a été l’examen de référence durant des décennies et permet la visualisation de la cavité utérine et la perméabilité tubaire par radiographie après injection de produit contraste, mais expose aux rayons X et impose l’injection d’iode. Elle est souvent décrite comme douloureuse par les patientes. Plus récemment, a été proposée l’HyFoSy, qui permet l’évaluation de la perméabilité tubaire après injection d’une mousse visible en échographie. C’est examen est rapporté comme plus « friendly »  et moins douloureux pour les patientes et tendrait à remplacer l’HSG.

Le FOAM trial, étude multicentrique contrôlée randomisée entre Mai 2015 et Janv 2019 a comparé les performances de chaque test au travers les séquences HSG-HyFoSy ou Hyfosy-HSG et les stratégies de prise en charge qui en découlaient.  A noter que lors de résultats discordants, une nouvelle randomisation était faite pour choisir la prise en charge. Dans cette étude, il n’y avait pas de différence significative concernant le taux (46% vs 47%, ns) (Van Welle et al,2022).

Avec l’augmentation du cout des examens médicaux, et avant que l’HyFoSy soit recommandée comme examen de 1^ère intention pour le bilan tubaire, il a semblé utile aux auteurs, de réaliser une évaluation économique de la stratégie de prise en charge selon HSG ou HyFoSy au travers cette étude.

MATÉRIELS ET MÉTHODES

1. Protocoles de l’étude FOAM

Les femmes infertiles de 18 à 41 ans, sans endométriose, possiblement répondantes à une induction simple de l’ovulation, dont le partenaire avait un TMS > 3 M/mL et nécessitant une évaluation tubaire, ont été incluses.

Les examens ont été réalisés en phase folliculaire. L’HyFoSy a été réalisée avec l’injection de 5 à 10 mL d’un mélange de 5 mL d’ExEm® et 5 mL d’eau stérile dans le col via un cathéter spécial suivi d’une échographie 3D. Pour, HSG, 4 à 6 clichés de radiographie abdominale ont été faits suite à l’injection de produit de contraste dans la cavité utérine via une canulation cervicale. Compte tenu du design de l’étude, le double aveugle n’était pas possible mais chacun des 2 examens a été réalisé par deux opérateurs différents qui ne connaissaient pas le résultat du 1^er examen.

Pour les patientes dont la perméabilité tubaire a été confirmée sur au moins une trompe, il y avait 2 options de prise en charge : une expectative de 6 mois ou un protocole d’Inséminations Intra Utérines (IIU) suivies d’une Fécondation in vitro (FIV) si échec de 6 IIU. Pour les femmes dont l’obstruction tubaire bilatérale a été diagnostiquée par les 2 examens, une coelioscopie avec épreuve au bleu tubaire a été réalisée et une FIV a été indiqué si le diagnostic était confirmé en per opératoire.

Le critère de jugement principal a été le nombre de grossesse ayant menées à une naissance vivante dans les 12 mois qui ont suivi la randomisation.  L’estimation du cout économique a été une critère de jugement secondaire, tout comme le taux de fausse couche (FC), de grossesse extra utérine (GEU) et de grossesse gémellaire (GG).

2. Evaluation économique :

L’évaluation économique a intégré le cout des soins directs selon les prix officiels du Deutch HealthCare Autothority  (cout des bilans tubaires, des traitement de fertilité, du suivi de grossesse, de l’accouchement mais aussi des FC , GEU et GG); mais aussi le cout indirect de l’impact sociale selon le Deutsch Gouvernemental Guidelines (absentéisme)

N’ayant pas de prix spécifique pour l’HyFoSy et les auteurs l’ont estimé au  prix d’une échographie + le prix de la mousse et du catheter.

3. Analyse statistique

Deux groupes ont été crées : l’un pour les patientes qui ont eu une prise en charge basée sur l’HyFoSy et l’autre pour celles dont la prise en charge a été basée sur HSG. Le total du cout financier de chaque groupe a été calculé incluant les examens, les traitements, les grossesses, les FC, et les GEU. Le rapport coût-efficacité différentiel (ICER) a été calculé en divisant la différence de coûts totaux moyens par la différence de chances de naissance vivante

RÉSULTATS

1. Issues selon les prises en charges

Entre Mai 2015 et Janvier 2019, 1160 femmes ont été recrutées et 1026 ont bien eu les 2 tests d’évaluation tubaire et ont été incluses. Les caractéristiques de base des 2 groupes après randomisation étaient comparables et 73% femmes avaient des tests concordants, 14% avaient des tests non concordants et 13% avaient au moins un des tests non contributif (échec HSG ou HyFoSy). Le taux de naissances vivantes a été de 48% (361/747) en cas de test concordant et 40% (55/136) en cas de test non concordants ; et, plus précisément,  de 41% (22/54)  si le management reposait sur l’HyFoSy, et de 49% (22/51) si le management reposait sur HSG. Ces résultats ont été extrapolés pour l’ensemble du groupe, et les auteurs concluent que le taux de naissance vivantes selon une prise en chargé basée sur les résultats de l’HyFoSy ou de l’HSG étaient respectivement de 46% (474/1026) et 47% (487/1026), avec une différence non significative de -1,2% (CI – 3,4% à 1,5%, P : 0,27).

Les taux de FC, de GEU et de grossesse multiples étaient bas et sans différence significative dans les 2 groupes.

2. Evaluation économique

Le cout global d’une grossesse incluant l’évaluation de la perméabilité tubaire,  les traitements d’infertilité, la grossesse, l’accouchement revient à 3307 € si le management reposait sur l’évaluation tubaire par HyFoSy et 3427 €, si l’évaluation était faite par HSG, avec une différence de – 119 € (CI - 125 à -114 €)

Bien que le management par HyFoSy coute moins cher par couple, le taux de naissance est également légèrement inferieur (bien que non significatif). L’évaluation ICER retrouve une économie de 10 042 € par naissance vivante en moins en utilisant HyFoSy, et inversement, un sur cout de 10 042 € pour chaque naissance vivante supplémentaire par HSG.

DISCUSSION

1. Principaux résultats :

Les résultats tenant compte de l’évaluation, de la prise en charge et des issues de grossesse, rapportés à partir de l’étude FOAM trial selon que la stratégie ait été élaborée par HyFOSy ou HSG, montre une légère baisse du cout associé à un taux de succès légèrement inferieur si la prise en charge est basé sur HyFOSy.

2. Forces et limites

Forces :

1. L’explication de différence de cout entre les 2 procédures est principalement dû aux prix du produit de contracte (12 fois plus cher pour HSG).
2. Le FOAM trial a inclut des femmes ayant toute type d’infertilité et donc les résultats sont largement applicable à toute la population ayant recours à une AMP.
3. Le total du cout a pris en compte le cout direct des soins mais aussi le cout social indirect.

Limites :

1. La principale limite est le nombre d’ HyFOSy non concluantes qui a été plus élevé que prévu. Ceci pourrait être expliqué par le fait que c’est une technique relativement nouvelle et que certains praticiens ne la maitrisent pas forcement parfaitement (malgré l’entrainement obligatoire demandé avant l’étude), ou par le fait que l’HyFOSy reste un test operateur dépendant dans lequel il est plus difficile d’évaluer l’image échographique (que l’HSG sur le cliché de radiographie). Les auteurs espèrent que lorsque l’HyfoSy sera plus diffusé en pratique courante, l’expérience des opérateurs grandira et qu’il y a aura moins de tests non concluants.
2. Les auteurs rappellent la méta analyse de Fang (2018) qui précise que le taux de grossesse augmente plus après utilisation de produit huileux par rapport au produit hydrique après HSG. Et que dans quelques études observationnelles réalisées, le taux de grossesse post HyFoSY ne semblent pas amélioré.
3. Cette étude économique a été réalisée selon les tarifs néerlandais et n’est pas forcement exportable dans d’autre pays.

Rapport avec d’autres études.

Selon les auteurs, il s’agit de la première étude économique comparant les prises en charge selon que la perméabilité ait été évaluée par HSG ou HyFoSy.

Rijswijk et al (2018) ont montré que l’évaluation de la perméabilité par HSG avec un produit de contraste huileux était plus économique qu’avec un produit hydrique et qu’il fallait 8198 € pour chaque grossesse supplémentaire. Van Welie et al (2021)  ont montré que les taux de grossesse était également meilleur et que, même si les produits huileux étaient plus chers, ils entrainaient une baisse des couts sur les traitements. Van Kessel et al (2022) ont monté que l’évaluation de la perméabilité tubaire par fertiloscopie entrainait un meilleur taux de grossesse et un cout global de prise en charge inferieure grâce à la baisse nombre de coelioscopie réalisée en cas d’ l’obstruction tubaire.

Dans le FOAM trial, HSG a été réalisé avec des produit huileux ou hydrique sans analyse spécifique en sous groupe.

Implication future :

Pour déterminer l’examen le plus économique pour l’évaluation tubaire, il  faut non seulement tenir compte de son cout mais aussi des effets qu’il peut avoir sur les grossesses et leur issue.

Et au delà du cout de l’examen, il faut reconnaître que l’HSG représente une charge plus lourde pour le médecin et (surtout) pour la patiente avec une douleur rapportée significativement plus importante : 5,4 cm Vs 3,1 cm sur l’échelle analogique visuelle. (Van Welie, 2022) et expose à des radiations et l’injection de produits iodés. HyFoSy  est plus simple à réaliser pour le gynécologue lors d’un test unique et global de la fertilité (avec CFA) et qui ne nécessite pas un confrère radiologiste ni du matériel spécifique.

CONCLUSION

Cette étude montre que pour les femmes infertiles chez lesquelles, l’evaluation de la perméabilité tubaire est nécessaire dans le choix de la stratégie de prise en charge, l’évaluation par HyFoSy entraine une légère baisse (mais non significative) du taux de grossesse, avec également un cout moindre comparé à l’HSG.

Avec l’ICER, il a été montré que pour une grossesse en moins, il y avait une économie de 10 042 €. Cependant quelle est la valeur de cet indice dans le cadre de la prise en charge de la fertilité et comment juger le prix d’une grossesse.

COMMENTAIRE DU REDACTEUR :

Il s’agit d’une étude originale mais parfois complexe à comprendre sur les indices de couts. Elle permet d’avoir une vision à plus long terme des examens d’évaluation tubaire qui permettent de juger de la perméabilité mais aussi de « déboucher » certaines trompes et d’améliorer le taux de grossesse spontanée. Elle rappelle aussi les très bons résultats de l’étude FOAM trial sur l’utilisation l’HyFoSy et son coté plus « friendly » avec les patientes en étant moins douloureux, sans rayons X, sans iode  et  en pouvant s’intégrer dans une stratégie d’évaluation  en 1 jour (One Day Fertility : Echographie avec évaluation utérine, réserve ovarienne et perméabilité tubaire). Les tarifs des examens et l’évaluation du cout des grossesses ne sont pas les même qu’en France et donc les résultats ne sont pas forcement directement extrapolables. Depuis 2020, la CCAM a crée un code spécifique pour l’HyFosy  (JKQJ350 : Epreuve de perméabilité des trompes de Fallope au cours d’une hysterosalpingosonographie de contraste) coté 105,25€, l’HSG (JKQH001) est cotée 73,15€ (et une échographie pelvienne doit être réalisé en plus pour l’évaluation de la réserve ovarienne et pour l’étude morphologique de l’utérus.

A noter que dans cette étude, une obstruction tubaire bilatérale diagnostiquée sur un des examens de première intention entrainait systématiquement une coelioscopie de bilan ; ce qui n’est pas forcement le cas dans notre pratique.