Il s’agit d’une étude rétrospective randomisée menée entre janvier 2014 et juin 2020 portant sur un groupe de 200 femmes traitées par fécondation in vitro (FIV) pour infertilité masculine sévère et sur un deuxième groupe de 200 patientes présentant une infertilité idiopathique.
Les auteurs ont retrouvé dans les deux groupes la présence de fibromes, ce qui leur permet d’évoquer deux hypothèses sur l’impact des fibromes sur la fertilité et l’implantation embryonnaire :
- première hypothèse, les fibromes n’affectent pas les chances de grossesse : on devrait retrouver dans les résultats une prévalence identique des fibromes dans les deux groupes étudiés,
- deuxième hypothèse, les fibromes ont un impact sur la fertilité : on pourrait attendre une prévalence plus importante des fibromes dans le groupe « infertilité inexpliquée ».
Etat actuel des connaissances
La bibliographie comporte de très nombreuses études, toutes ne sont pas concluantes, néanmoins :
- il existe dans la littérature un consensus sur l’effet délétère des fibromes sous-muqueux mais en ce qui concerne les relations entre fibromes sous-séreux et intra-muraux et fertilité, l’impact n’a pas été retrouvé de façon formelle,
- les études sont difficiles à mener et à analyser : cohorte faible, biais de recrutement, méthodes de diagnostic utilisées variables, définition même de l’infertilité, variété des localisations, nombre et taille des fibromes, association entre fibromes et autres pathologies, notamment l’endométriose,
- les résultats des deux plus récentes méta-analyses dans le cadre de protocoles de FIV, ont montré un retentissement sur l’implantation embryonnaire lorsqu’il a été noté la présence de fibromes sous-muqueux et intra-mural (Les odds ratios de grossesses à terme sont respectivement de 0,3 et de 0,6 (Etudes de PRITTES et all. 2009, de SOMIGLIANA, 2007 et de RIKHRAJ, 2020).
Selon SOMIGLIANA, on ne peut exclure que la présence de fibromes intra-muraux entraîne un délai plus long de conception plutôt qu’une infertilité patente.
Population étudiée
La stratégie du Service de Gynécologie et de Médecine de la Reproduction de l’Université de MILAN est rapportée par les auteurs comme relativement conservatrice.
Les indications chirurgicales portent principalement sur les cas de fibromes sous-muqueux et de fibromes sous-séreux d’une taille supérieure à 5 cm, ou dans les cas de fibromes asymptomatiques, accompagnés de métrorragies, douleurs pelviennes…
- Le diagnostic de fibrome reposait principalement sur les données d’échographie confiées à des Centres de référence. Il était rare qu’une IRM ait été réalisée.
La classification était faite sur la base de la classification révisée FIGO (données de la littérature : MUNRO et all. 2011-2018).
- Les sous-groupes étaient répertoriés en fonction du nombre 1/2 ou +, localisation type 3-5/6-7 et dimensions inférieures à 2 cm/supérieures à 2 cm des fibromes.
400 patientes ont été incluses dans l’étude : n=200 dans le groupe d’infertilité idiopathique, n = 200 dans le groupe d’infertilité masculine sévère traitée par FIV.
Résultats :
- En termes de présence de fibromes, on retrouve 31 cas de fibromes utérins dans le groupe infertilité inexpliquée (16%) et 32 cas de fibromes utérins dans le groupe FIV avec infertilité masculine (16%).
- Pour les auteurs, les odds ratios ajustés chez les patientes suivies pour infertilité inexpliquée et porteuse de fibromes sont de 0,9.
L’analyse des sous-groupes tenant compte du nombre, de la taille ou de la localisation des fibromes ne conclut pas en l’augmentation des risques d’infertilité ou d’échec d’implantation embryonnaire dans les deux groupes.
La présence de fibromes de petite taille, asymptomatique et sans retentissement sur la cavité utérine ne parait pas être un facteur supplémentaire d’infertilité.
Limitation de l’étude :
Les auteurs reconnaissent :
- l’extrême hétérogénéité des cas cliniques pouvant être une source de difficultés d’interprétation et d’indications de traitement médical ou chirurgical,
- les études préalables menées sur l’effet délétère des fibromes intra-muraux sur l’implantation embryonnaire en FIV montrent des résultats controversés mais ne peuvent être exclues,
- les difficultés d’appréciation sont majorées en cas de fibromes intra-muraux sous-séreux de petite taille, mais nombreux ; l’indication chirurgicale dans ces cas de multiples fibromes de petite taille est très discutée.
Il ressort de cet article que l’effet délétère et l’impact des fibromes sous-séreux et/ou intra-muraux sans retentissement sur la cavité utérine n’est pas formellement prouvé. Néanmoins, chaque cas devrait être discuté en fonction de l’âge, de la « réserve ovarienne », de la symptomatologie et également des risques obstétricaux ou d’une chirurgie utérine quelquefois mutilante.
The impact of small and asymptomatic intramural and subserosal fibroids on female infertility : a case-control study – Valentina BONANNI, Marco RESCHINI, Irene LA VECCHIA, Marta CASTIGLIONI, Ludovico MUZII, Paolo VERCELLINI and Edgardo SOMIGLIANA – Human Reproduction Open, p.p.I-7, 2022.
