Chaque année, on estime que 15 millions de nourrissons naissent prématurément, avant 37 semaines d’aménorrhées.
Les complications des naissances prématurées sont la cause principale de mortalité chez les enfants de moins de 5 ans.
D’un pays à l’autre, le taux des naissances prématurées varie entre 5 % et 18 % des naissances. (1)
Les prématurés et les nourrissons de faible poids ont un risque de mortalité 2 à 10 fois supérieur à celui des nourrissons nés à terme et de poids normal à la naissance.

Malgré certains progrès au cours des dix dernières années, la survie, la santé, la croissance et le développement neurulogique des prématurés et des nourrissons de faible poids restent préoccupants dans de nombreux pays. (2)

En novembre 2022, l’OMS a publié de nouvelles recommandations sur les soins aux prématurés. Celles-ci prennent en compte de nouvelles données indiquant que des interventions simples permettent de réduire considérablement leur mortalité. (1)

Il existe 11 nouvelles recommandations fortes pour tous les nourrissons prématurés ou de faible poids de naissance et 14 recommandations mises à jour qui dépendent du contexte ou des conditions particulières.
Trois lignes directrices ont été élaborées pour la prise en charge ces nouveaux-nés : les soins préventifs et promotionnels, les soins en cas de complication et la participation et soutien de la famille.

Recommandation de l’OMS pour les soins aux nourrissons prématurés ou de faible poids de naissance. (2)

1- LES SOINS PREVENTIFS ET PROMOTIONNELS

• La méthode «kangourou» (ou peau à peau) est recommandée immédiatement après la naissance d’un enfant prématuré ou de faible poids de naissance, sans passage préalable en couveuse. Il s’agit d’un changement important par rapport aux lignes directrices précédentes et à la pratique clinique courante. Cela met en avant les avantages considérables, en termes de santé, d’un contact étroit dès la naissance entre un nouveau-né prématuré et la personne qui s’en occupe, de sorte qu’ils ne soient pas séparés.

• Le lait de la mère est recommandé pour l'alimentation des nourrissons prématurés ou de faible poids de naissance, y compris les nourrissons très prématurés (< 32 semaines d’aménorrhées) ou de très petit poids (< 1,5 kg). Le lait maternel permet d’améliorer la santé d’un nouveau-né prématuré ou de faible poids de naissance. Il est prouvé qu’il réduit les risques d’infection par comparaison avec les préparations pour nourrisson. Lorsque le nouveau-né ne peut pas être allaité par sa mère, la meilleure alternative est le lait maternel provenant d’une donneuse, même si des « préparations pour prématurés » enrichies peuvent être utilisées en l’absence de lactarium.

La supplémentation en micronutriments

• La supplémentation en fer par voie entérale est recommandée pour les prématurés nourris au lait maternel ou les nourrissons de faible poids à la naissance qui ne reçoivent pas de fer. La carence en fer est associée à de mauvais résultats de croissance et de développement chez les bébés prématurés. Le lait maternel peut ne pas répondre aux besoins nutritionnels des nourrissons prématurés ou de faible poids de naissance en raison de leurs faibles réserves de fer, de l ’expansion des globules rouges, du rattrapage de croissance et de la perte de sang iatrogène. (2)

• Une supplémentation entérale en zinc peut être envisagée pour les prématurés nourris au lait maternel ou les nourrissons de faible poids à la naissance qui ne reçoivent pas de zinc. La carence en zinc est associée à un dysfonctionnement des systèmes épidermique, gastro-intestinal, nerveux central, immunitaire, squelettique et reproducteur. Une revue Cochrane de 2021 indique que : la supplémentation entérale en zinc chez les prématurés, comparée à l'absence de supplémentation ou à un placebo, pourrait réduire modérément la mortalité et améliorer probablement la prise de poids et la croissance linéaire à court terme, mais pourrait avoir peu ou pas d'effet sur les morbidités courantes de la prématurité. Il n'existe pas de données permettant d'évaluer l'effet d'une supplémentation en zinc sur le développement neurulogique à long terme. (3)

• Une supplémentation entérale en vitamine D peut être envisagée pour les prématurés nourris au lait maternel ou les nourrissons de faible poids à la naissance qui ne reçoivent pas de vitamine D. La carence en vitamine D a également été associée à un risque accru de maladies respiratoires et diarrhéiques. Le lait maternel peut ne pas être en mesure de répondre aux besoins nutritionnels des prématurés ou des nourrissons de faible poids de naissance en raison de leur faible teneur en vitamines. Une revue systématique publiée en 2020 a fait état d ’améliorations des biomarqueurs de la vitamine D (taux de vitamine D, taux de calcium, hormone parathyroïdienne) après l'administration d ’une supplémentation en vitamine D à tous les nourrissons prématurés. (2)

• Une supplémentation entérale en vitamine A peut être envisagée pour les nourrissons nourris au lait maternel très prématurés (< 32 semaines d ’aménorrhées) ou de très faible poids à la naissance (< 1,5 kg) qui ne reçoivent pas de vitamine A d'une autre source. La vitamine A régule la croissance cellulaire et aide à maintenir l'intégrité de la muqueuse et de l'épithélium des voies respiratoires et gastro-intestinales. Il a été rapporté que la supplémentation en vitamine A réduisait la dysplasie broncho-pulmonaire dans des études sur des nourrissons très prématurés.

• Enfin, il n ’est pas recommandé une supplémentation en calcium ou en phosphore car il existe peu de preuves d'avantages ou d'inconvénients sur les résultats critiques. (2)

Les probiotiques

• Les probiotiques peuvent être envisagés pour les nourrissons très prématurés nourris au lait maternel (< 32 semaines d ’aménorrhées). Les probiotiques sont des formulations administrées par voie entérale qui contiennent des bactéries (par exemple Bifidobacterium spp. ou Lactobacillus spp.) ou des champignons (par exemple Saccharomyces spp.). De nombreux essais de probiotiques chez les prématurés et les nourrissons de faible poids au cours des dix dernières années montrent des effets variables, y compris des réductions de la septicémie et de l'entéroculite nécrosante, mais aussi des augmentations de la bactériémie et de la fongémie. (2)

Les émulients

• L'application d'huiles topiques sur le corps des nourrissons prématurés ou de faible poids à la naissance peut être envisagée. Topique les émullients peuvent améliorer l'intégrité de la peau et les fonctions de barrière (protectrices), mais ils peuvent également perturber l'intégrité de la peau, éliminer la flore et les micro-organismes normaux et augmenter la culonisation par d'autres micro-organismes. (2)

2-  LES SOINS EN CAS DE COMPLICATIONS

• Le traitement par pression positive continue (PPC) est recommandé chez les prématurés présentant des signes cliniques de syndrome de détresse respiratoire. Le syndrome de détresse respiratoire (SDR) est une cause majeure de morbidité et de mortalité chez les prématurés. La PPC consiste à connecter une « interface » nasale (dents, masque facial ou boîte de tête) via un tube à une source de pression avec un mélange air-oxygène.

• La thérapie par pression positive continue (CPAP) peut être envisagée immédiatement après la naissance pour les nourrissons très prématurés (< 32 semaines de gestation), avec ou sans détresse respiratoire. Les bébés prématurés souffrant d'insuffisance respiratoire peuvent ne pas montrer de signes de détresse respiratoire dans les premières heures après la naissance et les bébés souffrant de détresse respiratoire précoce peuvent s ’améliorer. Ainsi la CPAP est parfois immédiatement utilisée après la naissance chez tous les bébés à risque, quel que soit leur état respiratoire. Des essais récents ont évalué l'efficacité immédiate de la CPAP par rapport à la fois à l ’oxygène supplémentaire et à la ventilation mécanique.

• Pour les nourrissons prématurés qui ont besoin d'une CPAP, la CPAP à bulles peut être envisagée plutôt que d'autres sources de pression (par exemple, la CPAP avec ventilateur). Il existe de nombreux types d'appareils CPAP et de génération de pression pour l ’assistance ventilatoire des prématurés. Les nouveaux types incluent les Infant Flow Driver (IFD) et les bubble CPAP. (2)

Les Méthylxanthines pour le traitement de l’apnée

• La caféine est recommandée pour le traitement de l'apnée chez les prématurés. La fréquence de l'apnée est inversement proportionnelle à l'âge gestationnel et elle survient chez presque tous les nourrissons nés avant 28 semaines de gestation (extrêmement prématurés). Les épisodes d ’apnée peuvent entraîner une hypoxémie et une bradycardie nécessitant une ventilation mécanique. Les épisodes hypoxiques intermittents au cours des deux premiers mois suivant la naissance sont associés à un risque accru de maladie chronique.

• La caféine est recommandée pour l'extubation des prématurés nés avant 34 semaines de gestation. La caféine peut être envisagée pour la prévention de l'apnée post extubation chez les prématurés nés avant 34 semaines d ’aménorrhées. (2)

3- LA PARTICIPATION ET SOUTIEN DE LA FAMILLE

• Il est recommandé de faire participer la famille aux soins de routine des nourrissons prématurés ou de faible poids à la naissance, dans les établissements de santé.

• Les familles de nourrissons prématurés ou de faible poids à la naissance devraient bénéficier d'un soutien supplémentaire pour prendre soin de leurs nourrissons, en commençant dès la naissance dans les établissements de santé et en continuant pendant le suivi après la sortie de la maternité. Ce soutien comprend l'éducation, le conseil et la préparation à la sortie par les agents de santé, et le soutien par les pairs. Deux revues systématiques ont récemment évalué l'efficacité des interventions de communication et de soutien par les pairs pour les familles d ’enfants prématurés.

• Des visites à domicile par des agents de santé qualifiés sont recommandées pour aider les familles à prendre soin de leur enfant prématuré ou de faible poids à la naissance. Au cours des dix dernières années, des études dans des pays de revenus différents ont montré que les visites à domicile pendant les périodes prénatales et postnatales peuvent améliorer à la fois la demande et l'utilisation des services prénataux, d'accouchement et postnataux et réduire la mortalité maternelle et néonatale.

• Enfin, les congé parentaux devraient répondre aux besoins particuliers des mères, des pères et des autres principaux dispensateurs de soins aux nourrissons prématurés ou de faible poids à la naissance. Les familles de prématurés ou de nourrissons de faible poids sont bien connues pour présenter des risques accrus d'appauvrissement financier, de stress, d'anxiété et de dépression. Un congés postnatal est nécessaire pour aider ces familles à s'occuper du nourrisson. Ces familles peuvent également avoir besoin d'un soutien financier pour le transport et l'équipement, ainsi que pour les frais d ’hospitalisation et de prise en charge d'autres enfants. (2)

Références

1- https://www.who.int/fr/news-room/fact-sheets/detail/preterm-birth
2- https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/363697/9789240058262-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y
3- https://www.cochrane.org/fr/CD012797/NEONATAL_supplementation-enterale-en-zinc-dans-la-prevention-de-la-morbidite-et-de-la-mortalite-chez-les