The effect of myomectomy on reproductive outcomes in patients with uterine fibroids :
A retrospective cohort study

Emmy DON et coll. (Amterdam University Medical Centre, Pays Bas)  

L’article de Emmy DON et coll. analyse les effets de la myomectomie ou de la présence de fibrome utérin et les conséquences d’infertilité et les taux de grossesse à terme (life birth tach rate – LBR).

Il s’agit d’une étude monocentrique rétrospective portant chez 311 patientes présentant des fibromes utérins ; 165 patientes ont été opérées d’une myomectomie, 146 étant dans l’expectative d’une conception spontanée.

Données de littérature

Les fibromes sont les tumeurs bénignes les plus fréquentes au niveau utérin, sont présentes chez environ 40% des patientes en âge de reproduction.

L’étude de BOSTEELS (2018) et BRADY (2013) avait déjà montré que chez près de
30 à 40% des patientes pour lesquelles un diagnostic d’infertilité inexpliquée était évoqué, la présence de fibrome variait entre 2 à 12,6%.

Selon l’étude de BEHBEHANI et coll. (2018) le lien entre présence de fibrome et infertilité était souvent lié à la position même du fibrome, l’éventuelle déformation de la cavité utérine, la localisation de fibrome au niveau des cornes utérines.

L’étude de OLIVEIRA et KLATSKY (2008) avait montré des risques d’infertilité et une diminution des taux de grossesse en cas de présence de fibromes intramuraux d’une taille supérieure à 4 cm.

D’autres auteurs (ORLANDO et coll.(2020)) ne retrouvent pas, de façon significative, d’effets délétères de la présence de fibromes sur les chances de grossesse.

L’étude de BULLETTI et coll. (2004) avait montré que chez des patientes devant être traitées pour FIV, l’ablation de fibromes sous-séreux ou intra-muraux avait un effet bénéfique lorsque les fibromes mesuraient plus de 5 cm ou que la myomectomie intéressait plus de 5 fibromes.

Résultats

- Chez les patientes ayant été opérées d’une myomectomie, la moyenne de suivi après la procédure chirurgicale était de 24 mois/18 mois dans les cas d’expectative pour une conception spontanée.

- Les indications de la myomectomie étaient chez 49 patientes la présence de symptômes, le plus souvent douleurs et métrorragies, un projet parental chez 50% et chez 62 patientes, une association des symptômes et infertilité.

- La technique de myomectomie est également décrite par les auteurs : usage minimal de la coagulation associé à une thérapeutique per-opératoire d’une prévention d’adhérences pelviennes par gel. Les auteurs décrivent également qu’en cours d’intervention, ils favorisent l’hémostase par une hémostase temporaire des vaisseaux utérins.

- Description des deux cohortes étudiées : l’âge moyen était de 34,6 ans chez les patientes bénéficiant d’une myomectomie, de 35,7 ans en cas d’attente d’une conception spontanée, les durées d’infertilité étaient identiques le nombre moyen de fibromes intra-utérins variait entre 1 et 14 chez les patientes opérées d’une myomectomie, entre 1 et 7 pour les patientes de la seconde cohorte.

Il était logique de retrouver un nombre plus important de fibromes entre 5 et 7 cm dans le groupe myomectomie (106% des cas) et dans la cohorte non opérée, 4 fibromes entre 5 et 7 cm étaient présents.

La localisation des fibromes étaient peu différentes entre les deux groupes (fibromes intra-muraux, fibromes sous-séreux ou fibromes sous-muqueux).

- 92 patientes (63%) issues du groupe d’attente d’une conception spontanée ont été traitées par fécondation in vitro tandis que 63% patientes ayant bénéficié d’une myomectomie (38%) ont été traitées dans un second temps d’une myomectomie.

- En termes de grossesses et accouchements à terme, une conception est arrivée de façon spontanée chez 67% des patientes et 45% des grossesses obtenues dans le groupe « conception spontanée » étaient issues d’un traitement de FIV.

En termes de complications, les auteurs ont noté la survenue d’un seul cas de rupture utérine, complication survenue à distance de la myomectomie, alors que la patiente n’avait pas accouché par césarienne.

- Les auteurs notent également que la probabilité de conception dans les deux groupes avoisinait les 40%, alors que la probabilité de conception dans la population générale se situe autour de 95% après 2 ans.

Les auteurs soulignent également qu’au Pays-Bas, la chirurgie des fibromes n’est pas préconisée dans un premier temps, sauf symptomatologie de type douleurs ou métrorragies.

Cette étude ne trouve pas de différence significative en termes de LBR dans les deux groupes étudiés (soit myomectomie, soit attente d’une conception spontanée).

Les limitations de cette étude, signalées par les auteurs, sont :

• le nombre de protocoles de FIV réalisés,
• le nombre de patientes inclues dans l’étude était trop bas pour interpréter les résultats en fonction du nombre et de la position des fibromes selon les critères de la FIGO,
• certains résultats ont pu être biaisés par le fait du délai d’attente entre la myomectomie et la possibilité de conception.

Les auteurs recommandent des études complémentaires randomisées en fonction du nombre de myomes, leur position et leur symptomatologie.

Cette étude montre néanmoins l’absence d’effets négatifs sur la fertilité après myomectomie, intervention qu’ils recommandent chez les patientes symptomatiques.