RECOMMANDATIONS FROM THE INTERNATIONAL EVIDENCE-BASED GUIDELINE FOR THE ASSESSMENT AND MANAGEMENT OF POLYCYSTIC OVARY SYNDOM
NOUVELLES RECOMMANDATIONS POUR LE DIAGNOSTIC ET LA PRISE EN CHARGE DU SYNDROME D’OVAIRE POLYKYSTIQUE (SOPK)
Fertility and Sterility Vol.110 n°3 – août 2018
Le syndrome d’ovaire polykystique affecte 8 à 13 % des femmes en âge de procréer avec des répercussions variées :
- des problèmes d’ordre psychologique : anxiété, dépression, détérioration de l’image corporelle…
- des problèmes d’ordre gynécologique : cycle irrégulier ou absent, hirsutisme, infertilité, grossesses à risques…
- des désordres d’ordre métabolique : insulino-résistance, pré-diabète, diabète de type II, risques cardio-vasculaires, obésité…
166 recommandations et données cliniques et biologiques ont été élaborées par un panel international multidisciplinaire (gynécologues, endocrinologues, psychologues, chirurgiens, biologistes, échographistes… impliqués dans les problèmes d’infertilité ou d’endocrinologie).
37 sociétés savantes ou organisations scientifiques de 71 pays ont travaillé à l’élaboration de ces recommandations.
Recommandations du SOPK selon les catégories :
EBR : « Evidence-Based Recommandations » : évidence suffisante pour une recommandation
CCR : « Clinical Consensus Recommandations » : absence d’ « évidence-based medicine » mais consensus clinique établi pour une recommandation
CCP : « Clinical Practices » : absence d’évidence mais recommandation basée sur les expériences cliniques du groupe de travail
Les spécialistes ont également établi une qualité de catégories d’évidence :
Haute (****) : très forte probabilité
Modérée (***) : probabilité modérée notable mais avec possibilité de différence substantielle par rapport à l’effet recherché
Basse (**) : probabilité limitée
Très basse (*) : très faible probabilité
Ces « guidelines » sur le syndrome d’ovaire polykystique ont établi :
- 31 recommandations classées « evidence-based medicine » (EPR)
- 59 recommandations basées sur un consensus clinique (CCR)
- 76 données cliniques pratiques à visée diagnostico-thérapeutique (CPR).
Ces recommandations sont accessibles sur le site monash.edu/medecine/sphpm/mchri/pcos.
I - Définition du syndrome d’ovaire polykystique
Les auteurs et spécialistes ont repris les critères de ROTTERDAM :
1/ troubles des règles (spanioménorrhée, dysovulation ou troubles des règles associés à une anovulation)
2/ hyperandrogénie clinique (hirsutisme…) ou biologique, établie sur :
- dosages de la testostérone libre (EBR),
- dosages par chromatographie-spectrométrie de masse de la testostérone
libre (EBR), - dosage de l’androsténédione et du sulfate de DHEA (EBR).
3/ échographie endo-vaginale :
- elle n’est pas requise chez les adolescentes, lorsque les critères cliniques et biologiques sont présents (CCR),
- chez les adultes, l’échographie pelvienne endo-vaginale est requise chez les patientes présentant une anomalie de l’ovulation ou une infertilité (recommandation CCR).
L’échographie doit mesurer l’endomètre et rechercher toute autre pathologie ovarienne pouvant être source d’infertilité.
- les données échographiques retrouvent des ovaires augmentés de volume (supérieur ou égal à 10 ml) et la présence de plus de 20 follicules pré-antraux par ovaire (CCR).
4/ le dosage de l’hormone antimüllerienne n’est pas pour l’instant un critère reconnu faisant partie du syndrome de l’ovaire polykystique (EBR).
5/ l’insulino-résistance est reconnue comme un élément clé dans un proche futur pour le diagnostic et la prise en charge du SOPK, mais en pratique courante la recherche de l’insulino-résistance reste à être précisée et déterminée sur le plan biologique.
II – Recommandations d’ordre physique et hygiéno-diététique
Les recommandations rapportent des conseils sur :
- l’hygiène de vie,
- la prise en compte des cas de surcharge pondérale, incluant des programmes de réduction de prise de poids,
- la prise en charge des problèmes d’ordre psychologique tenant compte des phénomènes d’anxiété ou de dépression,
- les recommandations évoquent également l’origine ethnique (recommandation de classe CCR) : on retrouve :
- une augmentation du BMI chez les femmes « caucasiennes », notamment d’Amérique du Nord et d’Australie,
- un hirsutisme fréquent au Moyen-Orient, en Espagne et dans les pays du pourtour méditerranéen,
- une augmentation du BMI et de désordres métaboliques en Afrique,
- une fréquence plus importante de l’insulino-résistance et des risques de diabète en Asie du Sud-Est et en Australie.
III – SOPK et problèmes d’ordre cardio-vasculaire et de troubles de la glycémie
- Les femmes présentant un SPOK doivent être surveillées en termes de BMI et de risques cardio-vasculaires (recommandation CCR).
- Nécessité de vérifier le profil de cholestérol (CCR haut grade).
- Surveillance tensionnelle et cardiaque (CCR haut grade).
- Risques de diabète et de diabète gestationnel.
Indépendamment de l’âge, les professionnels de santé doivent informer les patientes de l’augmentation de risques de diabète de type II, de diabète gestationnel 5 fois plus important en Asie, 4 fois plus important aux USA, 3 fois plus important en Europe (recommandation CCR de haut grade).
- Place de la Metformine : recommandation EBR de grade moyen : la place de la Metformine est reconnue en plus des règles hygiéno-diététiques chez les patientes SOPK avec un BMI supérieur à 25 kg/m2, dans le cadre d’un régime ou d’une prise en charge de réduction de poids.
Les patientes doivent être informées des effets secondaires éventuels de la Metformine (malaises, céphalées…).
IV – Syndrome d’ovaire polykystique et infertilité
1/ L’induction d’ovulation
L’induction d’ovulation est reconnue comme la première étape thérapeutique dans les désordres ovulatoires liés au SOPK (EBR de haut grade). Il est nécessaire de s’assurer de l’intégrité anatomique des trompes (recommandation EBR), de l’intégrité du spermogramme (EBR de haut grade) ou de tout autre facteur possible d’infertilité.
1. Le Letrozole :
Recommandation de haut grade EBR, le Letrozole est préconisé comme premier traitement à proposer chez les femmes SOPK dans le but d’un traitement d’induction d’ovulation (en dehors de tout autre facteur reconnu d’infertilité).
Avantage clinique (recommandation CPP) : le risque de grossesses multiples est moindre par rapport aux autres traitements médicaux d’induction d’ovulation.
L’autorisation de mise sur le marché (AMM) pour cette indication n’est pas en vigueur dans certains pays, notamment en France.
2. Le Citrate de Clomiphene :
Ce traitement est préconisé en première étape d’induction d’ovulation (recommandation de haut grade EBR).
Il nécessite un monitorage de l’ovulation (EBR de grade moyen).
L’association avec la Metformine est reconnue comme utile (EBR de grade moyen) :
- chez les patientes obèses (BMI > 30 kg/m2),
- en cas d’anovulation,
- en cas de résistance au Citrate de Clomiphene utilisé seul.
3. Les gonadotropines :
Il s’agit de la « ligne thérapeutique » à utiliser en cas d’échec des traitements par Letrozole, Citrate de Clomiphene ou de cas de résistance au Citrate de Clomiphene (recommandation EBR de haut grade).
L’association à la Metformine est conseillée dans les cas de résistance au Citrate de Clomiphene.
Un monitorage échographique des ovaires est nécessaire (EBR de haut grade).
Une information doit être donnée aux patientes des risques de grossesses multiples.
4. La chirurgie ovarienne :
La chirurgie ovarienne par « drilling » peut être proposée :
- après échec des traitements par Citrate de Clomiphene ou en cas de résistance au Citrate de Clomiphene,
- en alternative avec les traitements d’induction d’ovulation par gonadotropines (recommandation EBR de grade moyen),
- en première intention si une coelioscopie est indiquée pour d’autres raisons que le problème d’ovulation (problème tubaire, endométriose…) (recommandation CCR de haut grade),
- il est nécessaire d’informer les patientes :
- des bénéfices alternatifs et risques de l’intervention de « drilling » ovarien (recommandation CPP),
- du risque chirurgical, notamment chez les patientes obèses (recommandation CPP),
- des risques de survenue d’adhérences post-opératoires (CPP).
5. Place de la chirurgie bariatrique :
- Elle doit être discutée en cas d’obésité majeure dans un contexte de SOPK en tenant compte des risques de grossesse chez les femmes ayant une surcharge pondérale extrême (recommandation de type CCR).
Cette chirurgie doit être proposée dans un contexte global de réflexion et de structures pluri-disciplinaires, tenant compte des traitements ou régimes précédents, après avis des médecins spécialisés (diabétologues, endocrinologues, psychologues…) (recommandation de type CPP).
- Un délai d’environ 2 mois doit être respecté entre la chirurgie bariatrique et une conception (CPP).
2/ La fécondation in vitro (FIV)
La fécondation in vitro représente l’étape suivante de prise en charge chez les patientes SOPK, après échec des inductions d’ovulation ou en alternative avec la chirurgie ovarienne (recommandation CCR).
- Le transfert in utero d’un embryon unique est recommandé pour éviter les grossesses multiples (recommandation CRP).
- Les patientes doivent être averties des risques d’hyperstimulation ovarienne (HSOV) et des options thérapeutiques pour réduire ces risques (CCR).
- Les recommandations ne donnent pas de choix préférentiel sur le type de FSH urinaire ou de FSH recombinant (CCR).
- Recommandation EBR de haut grade : l’emploi des antagonistes de la Lh-Rh est préconisé pour :
- réduire la durée du traitement d’induction d’ovulation,
- et le risque de HSOV.
- Il est recommandé (CPP) de commencer les traitements avec des doses faibles de FSH.
- Il est recommandé, dans les cas de risque de survenue d’HSOV de choisir le déclenchement d’ovulation par les agonistes plutôt que par LH recombinant (recommandation CPP) et de réaliser un transfert embryonnaire secondaire afin de réduire les effets délétères de l’hyperstimulation ovarienne.
- L’adjonction de Metformine peut être utilisée avant ou pendant l’induction chez les patientes SOPK traitées par FIV avec un protocole agoniste (recommandation EBR).
- La Metformine peut être utilisée dès le début du traitement d’agoniste à une dose quotidienne de 1000 mg à 2500 mg/jour (recommandation CCR), la Metformine doit être arrêtée dès le début d’une grossesse.
Les bénéfices et effets secondaires de la Metformine doivent être exposés à la patiente lorsque sont utilisés les protocoles antagonistes (recommandation CPP).
- La maturation in vitro (MIV) est une option que l’on peut proposer pour réduire les risques de l’hyperstimulation ovarienne dans les Centres ayant une expertise suffisante en la matière (recommandation CCR).
Les sociétés savantes et les auteurs impliqués dans l’élaboration de ces recommandations insistent également sur les compétences de chaque pays, chaque centre d’infertilité ou praticien pour la prise en charge de ce syndrome multifactoriel et également sur la nécessité de la poursuite d’études cliniques pour une amélioration de l’évaluation des traitement proposés.
