Une rupture des membranes à terme avant le travail (RMTAT) est définie par une rupture des membranes après 37 semaines d’aménorrhée (SA) en l’absence de mise en travail.
En 2020, le CNGOF a édité des recommandations (1) lors du diagnostic d’une RMTAT. Ces recommandations sont résumées ci-dessous.
Pour une prise en charge optimale, il convient de distinguer les patientes en travail, des patientes pour lesquelles la rupture des membranes à terme se prolonge sans travail.
En d’autres termes : certaines femmes se mettront en travail spontanément dans un délai variable, alors que d’autres ne présenteront pas de contractions utérines cliniquement évidentes associées à des modifications cervicales.
Quelle prise en charge après le diagnostic d’une RMTAT ?
Les surveillances :
La RMTAT serait associée à un risque de fièvre avant, pendant et après le travail, ainsi qu’à un risque d’infection intra-utérine et néonatale.
Pour éviter ces risques :
- il est recommandé de rechercher les signes cliniques d’infection intra-utérine (fièvre, couleur du liquide…)
- il est recommandé de limiter le nombre de touchers vaginaux avant et pendant le travail.
- il est recommandé d’effectuer un dépistage systématique du portage du streptocoque du groupe B par prélèvement vaginal en fin de grossesse entre 34 et 38 semaines d’aménorrhées (2).
Lorsque celui-ci a déjà été réalisé entre 34 et 38 SA et quel que soit son résultat, il n’est pas recommandé de le renouveler lors de la rupture.
Par contre, si le prélèvement vaginal n’a pas été réalisé entre 34 et 38 semaines d’aménorrhée, il est recommandé de faire un dépistage du portage du streptocoque du groupe B à l’admission.
- il est recommandé de réaliser une analyse du rythme cardiaque foetal à l’admission.
- il n’y a pas de données suffisantes pour recommander un dosage de la C-Reactive Protein (CRP) ou du taux de leucocytes, lors du diagnostic d’une RMTAT. En effet, la performance diagnostique de la concentration de la CRP plasmatique et de la numération de leucocytes pour la prédiction d’une infection néonatale est faible.
Cependant, en cas d’utilisation de ces marqueurs, la CRP doit être privilégiée en raison de son excellente valeur prédictive négative.
- la prise en charge à domicile n’est pas recommandée.
- la réalisation, à l’admission, d’une échographie pour évaluer la quantité de liquide amniotique n’est pas recommandée.
Les traitements lors d’une RMTAT :
En cas de RMTAT supérieure à 12 heures, il est recommandé d’administrer une béta-lactamine en première intention, par voie intraveineuse ou intramusculaire.
Seules ces voies d’administration ont été évaluées dans les essais randomisés.
L’intérêt d’une antibioprophylaxie n’a pas été démontré en cas de déclenchement immédiat, mais pourrait diminuer le taux d’infection intra-utérine lors d’une attitude expectative supérieure à 12 heures.
Le déclenchement du travail lors d’une RMTAT :
L’objectif du déclenchement du travail serait de diminuer le risque d’infection intra-utérine, ainsi que la morbidité maternelle ou néonatale qui y serait associée.
Le déclenchement permet de raccourcir le délai entre la rupture des membranes et l’accouchement, en comparaison avec l’expectative.
Les essais randomisés majoritairement de faible effectif ayant comparé spécifiquement les différentes méthodes de déclenchement (oxytocine, dinoprostone, misoprostol, ballonnet) n’ont pas permis de démontrer la supériorité d’une stratégie par rapport à une autre, que ce soit pour diminuer le taux d’infection intra-utérine ou néonatale, le taux de césarienne ou raccourcir le délai déclenchement/accouchement, et ce quel que soit le score de Bishop ou la parité.
Ces différentes méthodes de déclenchement (oxytocine, dinoprostone, misoprostol, ballonnet) peuvent donc être utilisées.
Toutefois, les données sont insuffisantes pour éliminer un sur-risque infectieux associé à l’utilisation du ballonnet.
En cas de RMTAT, l’attitude expectative peut être proposée sans augmenter le risque infectieux néonatal, et ce même en cas de dépistage positif pour le streptocoque B.
Un déclenchement peut être proposé sans augmenter le risque de césarienne.
En cas de liquide méconial ou de rupture des membranes supérieure à 4 jours, il est recommandé de proposer un déclenchement.
Conclusion
Ces recommandations lors d’une RMTAT offrent aux cliniciens une synthèse disposant d’un niveau de preuve scientifique. Cela permet de faire évoluer les pratiques professionnelles et d’améliorer les prises en charge des parturientes.
Bibliographie
